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控制院内感染管理工作制度

第一章总则

为了有效控制院内感染，保护患者、医务人员及其他工作人员的健康与安全，依据国家卫生健康委员会的相关法规、政策及行业标准，特制定本制度。院内感染是指在医院内发生的与医疗活动相关的感染，控制院内感染不仅是医院管理的重要组成部分，也是提升医疗服务质量、保障患者安全的必要措施。

第二章目标

本制度的主要目标是：

1.规范院内感染管理流程：明确各部门、各岗位在院内感染控制中的责任与义务。

2.提高感染控制意识：通过培训与宣传，提高全体医务人员的感染控制意识，增强防范措施的执行力。

3.建立监测与评估机制：通过有效的监测与评估，及时发现和处理院内感染问题，确保感染控制措施的有效实施。

第三章适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门及相关人员，包括但不限于：

1.医务人员（医生、护士、技术人员）

2.行政管理人员

3.后勤保障人员

4.其他相关工作人员

第四章法规依据

本制度依据以下法规与政策：

1.《中华人民共和国传染病防治法》

2.《医疗机构感染管理规范》

3.《医院感染控制标准》

4.《病原微生物实验室生物安全管理条例》

第五章管理规范

5.1责任分工

-院长：全面负责院内感染管理工作，定期组织院内感染控制工作会议。

-感染管理委员会：负责制定院内感染控制的相关政策、标准及实施方案，定期开展感染监测与评估工作。

-各科室主任：负责本科室的感染控制工作，确保本科室人员遵守相关规范。

-护理部：负责护理人员的感染控制培训及监督，确保护理操作符合感染控制要求。

-后勤保障部：负责医院环境的清洁消毒及医疗废物的处理，确保院内环境安全。

5.2感染控制措施

1.手卫生：所有医务人员在接触患者前、后及进行医疗操作前后，必须严格遵循手卫生规范，进行洗手、使用消毒液等。

2.个人防护装备：根据不同操作风险，医务人员需穿戴相应的个人防护装备（如口罩、手套、护目镜、隔离衣等）。

3.环境清洁与消毒：医院环境需定期进行清洁与消毒，尤其是高风险区域（如手术室、重症监护室等），确保无病原微生物滋生。

4.医疗器械管理：所有医疗器械使用前后需进行严格消毒，确保不交叉感染。

5.患者隔离：对有传染病症状的患者，需及时进行隔离，减少院内交叉感染风险。

第六章操作流程

6.1感染监测流程

1.数据收集：各科室应定期收集感染病例数据，包括感染类型、发生时间、感染部位等。

2.数据分析：感染管理委员会定期对收集的数据进行分析，识别感染高风险因素。

3.反馈与改进：根据分析结果，制定相应的改进措施，并及时反馈至各科室。

6.2教育培训流程

1.培训计划制定：感染管理委员会每年制定培训计划，内容包括感染控制知识、操作规范等。

2.培训实施：由专门人员组织培训，确保所有医务人员参加并考核合格。

3.培训效果评估：通过问卷调查、考核等形式评估培训效果，并根据反馈不断改进培训内容。

第七章监督机制

7.1监督检查

1.定期检查：感染管理委员会将定期对各科室感染控制措施的落实情况进行检查。

2.随机抽查：不定期进行随机抽查，及时发现并纠正存在的问题。

7.2记录与报告

1.记录：各科室需对感染病例、监测数据、培训记录等进行详细记录，确保信息的完整性与准确性。

2.报告：一旦发现院内感染病例，需立即向感染管理委员会报告，并启动应急预案。

第八章附则

1.本制度由感染管理委员会负责解释，自发布之日起实施。

2.本制度如需修订，应由感染管理委员会提出修订建议，经院长批准后实施。

3.本制度的实施与评估工作将定期进行，确保制度的有效性与适用性。

通过上述制度的实施，希望能够有效控制院内感染，为患者提供一个安全、健康的医疗环境。每位医务人员都应积极参与感染控制工作，共同维护医院的安全与卫生。