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平安生产事故
编制及分析简介;事故定义、根本特性;危险、危害、事故隐患;危险、危害因素的产生;危害因素的辨识主要内容;危害因素的辨识和分析方法;危险因素辨识主要资料;危险、危害因素的类别;事故调查步骤;事故调查流程;事故调查组的组成;事故调查组的权利;事故调查组的职责;调查的取证;事故原因分析时通常明确的内容;事故原因分析的根本步骤;防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷〔无防护、防护不当〕
设备、设施、工具、附件有缺陷〔设计不当、结构不合平安要求;强度不够;设备在非正常状态下运行;维修、调整不良〕
个人防护用品用具等缺少或有缺陷
生产〔施工〕场地环境不良;人的不平安行为;事故间接原因分析;分析方法〔之一〕:;事故调查应遵循的原那么;事故预防对策的根本要求和原那么;控制危险、危害因素的对策措施;伤亡事故统计;事故调查报告编制内容;?;95年3月3日上午8时,1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断,经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮,渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹XX在电炉烘干一天。3月4日上午于某(车间副主任)指派电工史某(经培训取证〕去安装测试,史某用万用表12×1K测量绝缘程度,指针不动,认为可装,并装好后空试电机时发现调速电机不转,控制器失灵,随即便换上一只新控制器,经快慢反复调试正常后交给班长徐某试机,转速额定50一100转/分,于上午10时左右开始投料生产。由操作工陈某、许某一组投料四次,出成品约400kg左右,未发生异常现象,在第五次投料完毕后,即下午2:20分左右,离心机突然解体,外套和机座、机脚向西南方向飞出,离心机内衬向东北方向飞出,将当班正在操作的陈某、许某二人均砸伤,并把距离离心机向4米的吸收工徐某同时砸伤,事故发生后,车间人员立即向厂部汇报,全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐某于当日下午4:00分抢救无效死亡,许某经县人民医院紧急包扎后在送往XX的途中死亡。陈某于3月5日上午6:00分在XX第一人民医院全力抢救无效死亡。;情况汇报如下:
姓名性别年龄工种文化程度从事本工???年限接受平安教育情况伤亡情况
陈某女43离心操作工初小8个月接受一定的平安教育死亡
许某男21离心操作工职高9个月接受一定的平安教育死亡
徐某男23吸收工职高2年半接受一定的平安教育死亡
这起事故造成的经济损失达xxxx万元。
;事故原因〔直接原因、间接原因〕?;
事故原因分析如下:
事故直接原因:
1、一号离心机完好程度差,无法保证系统的平安运行;
转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6,其他代用的螺栓材质差、数量少〔仅剩9只〕,直径小〔为M10螺栓〕在腐蚀条件下工作,强度也下降,所有紧固能力最多只能到达原设备设计要求的1/3左右;
转鼓上应有三道腰箍,而实际上没有,这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽,断开;
支承转鼓的三只摆杆〔三足〕内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用,使得离心力在局部增大。;2、因调速电机及电气线路等原因,离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;
控制电机的调速器所示的转速与实际不符,电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右,并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;
插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速,使得离心机的离心力突然增大。
;
事故间接原因
1、公司设备管理部技术管理人员缺乏必要的管理手段,对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度,对离心机的技术性能和危险性认识缺乏,也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有制定标准的规定,公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。
2、岗位操作规程不健全,操作工没有严格的岗位操作规程可循。
3、平安教育不力,职工的平安知识较差,局部员工文化低、素质差,没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽有企业职工技术素质教育,但无针对性,也未在后续新品、改造品对员工开展再培训等工作。;三、事故的责任分析和处理意见:
1、磺酸车间副主任于某分管车间的设备管理工作,对离心机的平安性能及设备状况未作充分了解,同意见乎没有平安系数的设备进行生产,对平安工作存在严重侥幸心理,对这起事故的发生负有直接责任,建议给予撤职处分。
2、磺酸车间主任刘某负责车间的全面工作,车间平安生产的第一责任人,对平安工作管理不严,车间
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