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燃气经营许可证申请书
企业名称（盖章）
法定代表人
申报日期
南通市市政和园林局制
企业法定代表人声明及企业情况
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样本人在此所做的声明也是真实有效的。本人知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
年月日
企业名称
企业主要股东
投资比例%
投资比例%
投资比例%
投资比例%
固定经营场所
情况
□自有产权号：□租赁租期：年
租期
年
固定经营场所
地址
企业注册资金
万元
企业性质
工商注册号
法定代表人
职务
职称
企业经理
职务
职称
技术负责人
职务
职称
安全负责人
职务
职称
燃气企业基本情况
所供燃气气源
种类和规模
1.管道天然气（），日平均供气量万立方米
2.压缩天然气（），日平均供气量万立方米
3.液化天然气（），日平均供气量吨
4.液化石油气（），日平均供气量吨
气瓶充装许可证
企业管网及用户
市场基本情况
高压管网（KM）
次高压管网（KM）
中压管网（KM）
低压管网（KM）
居民用户（户）
营私团体用户（户）
汽车用户（辆）
工业用户（户）
主要场站设施
（包括门站、储配站、压缩天然气场站、液化天然气场站、液化石油气场站，可续页）
名称
详细地址
概况（规模）
经营区域
职工总人数
运行、维护和抢修人员数量
燃气用户数
经专业培训考核持证上岗职工名册
序号
姓名
性别
年龄
职务（职称）
岗位名称（工种）
身份证号码
证书号码
发证部门
注：可续页，持证上岗职工是指主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护、抢险人员（包括管道巡检、设备运行维护、压力容器管理、压力容器操作、充装工、入户安检、送气工、电工、抢险人员等）。证书号码是指经燃气部门、质检部门或其他部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。
审查审批意见
县（市）区燃气主管部门初审意见
（盖章）
年月日
现场核查意见
经办人：
年月日
审核意见
经办人：
年月日
审批意见
（盖章）
年月日
备注
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