医院病案管理资料.docx

病

案

管

理

目录

一、管理组织

二、医院各部门对病案和病案管理的职责

三、病案管理制度

四、病案管理制度流程

五、病案保护及信息安全应急预案流程图

六、病案质控标准

七、病案管理奖惩制度

八、相关法律法规和规定

1、《医疗机构病历管理规定》

2、《病历书写基本规范》

3、出院病历内容排序

九、相关表格

1、病案借阅登记表

2、病案复印登记表

市妇幼保健院关于成立病案管理委员会的通知

各科室:

为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立**市妇幼保健院病案管理委员会。

（一）成员如下：

主任:

副主任：

委员：

职责

对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议.

定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。

监督病案管理制度及医院解决的实施情况.

审核申请新病案内容、项目、格式的报告。

组织与病历书写有关的教育培训。

定期向医院领导汇报病案委员会的工作.

（三）会议制度

时间：根据病案管理实际情况不定期召开

参加人员：全体委员及有关人员参加

主持:主任委员

召集：医务科

内容:研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、

提出解决办法或改进操作的措施.

附：各科室（部门）病案管理相关责任

二零二三年一月一日

各科室（部门）病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。

（1）挂号、住院、收费处和病案室责任

①准确使用病案号.②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递.④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。

（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

1、住院医师的责任:①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录.②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案.

2、护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料.③负责转交出院病案.

3、科主任（主治医师以上）责任:①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案.④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作,提出改进病案质量的建议。

（3）医技科室责任认真填写检查报告,坚持查对,及时回报,尽量缩短病人预约时间,防止延误病情.

（4）病案管理委员会责任

①培养全院医务人员的病案质量和管理意识,督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。②制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等.③解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等.

（5）医院领导责任

①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等.②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案,管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用,以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

病案管理制度

一、病案编号制度

(一)医疗机构应为每位住院患者建立住院病案，为每位门(急)诊患者建立门(急)诊病案。

(二)建立住院病案和门(急)诊病案编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

(三)住院患者有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案号可获得相关的历史诊疗记录，保证病案的完整性、连续性。

(四)已建立电子病历的医疗机构，应当将病案标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病案进行检索。

(五)对于办理住院手续后患者又放弃住院且未产生医疗费用的患者，可以不计为住院患者，病案号可继续给其他患者使用。

二、病案回收制度

(一)病案回收是指住院患者每次出院后或门(急)诊患者每次诊疗活动结束后将出院病历或门(急)诊病历收回到病案科(室)。

(二)病案科(室)负责全部出院病案的回收工作。在患者出院后及时将病案回收到病案科(室)。一般情况下，出院病案在7个工作日内回收到病案科(室)率≥90%。

(三)门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由病案科(室)负责回收。由病案科(室)负责回收的，应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

(四)回收出院病案时，应严格做好病案的核对、交接、签收工作，交接双方在《病案回收登记册》上签名。登记内容至少包括患者出院科室、病案号、出院日期、接收病案时间、接收人、送交人等信息。回收至病案科(室)后应立即完成人科登记。

(五)若回收病历时还有