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妇幼保健院基本医疗保险考评工作方案

按照上级要求，就做好我院基本医疗保险考评工作，结合我院实际，制定基本医疗保险考评工作方案

一、总体要求

（一）指导思想。

按照**关于医疗保障工作系列重要批示指示要求，规范我院诊疗服务和收费行为，提高我院精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）工作目标。

通过开展自查自纠考评工作，努力做到“治已病，防未病”。针对存在问题，查找问题成因，健全内部管理机制，完善内部控制制度，推进我院高质量发展。

（三）基本原则。

1.全面覆盖纳入基本医疗保险支付范围的我院所有医疗服务行为和医疗费用。

2.重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销、虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

二、治理内容

重点关注以下几个方面:

(一)串换药品耗材套取医保基金

(二)串换诊疗项目套取医保基金

(三)超标准收费

(四)诱导住院过度医疗

(五)重复收费

(六)违规线下采购高值耗材

(七)违规线下采购药品

(八)挂床等套取医保基金

(九)药品货款结算不及时(含国家集中带量采购)

(十)虚开西药等骗取医保基金

(十一)其他违规收费问题

(十二)虚开诊疗项目骗取医保基金

三、工作步骤

（一）成立工作小组。

组长：

副组长：

成员：

（二）定期开展自查自纠。医院各相关部门对照治理方案逐项定期检查，深入剖析问题根源，明确整改措施，并将检查结果汇总、整改报告交至院办。

（三）基金监管常态化。医院各相关部门以强化行业自律，总结归纳监督检查管理办法，形成高压医保监管的长效机制。

四、工作要求

（一）要切实提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各职能科室要切实增强政治意识、提高政治站位，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。

（二）要切实全面排查整改。要坚持问题导向，针对自查问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（三）要切实加强内部管理。强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度。

（四）要切实形成监管合力。各科室加强沟通协调，对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的医护人员，要将相关问题线索移交上级部门处理。