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神经科行医笔记：脊髓前动脉和“蛇眼征”

托尔斯泰说过：「幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的

不幸。」作为临床医生，对这后半句话感触颇深，一些不可治或治疗

效果不好的疾病，足以使整个家庭陷入痛苦和绝望。人生真的不容易，

能让患者和家庭支撑下去依然面对残酷的，是人类可贵的勇气！

一个13岁的花季少男，以「突发四肢无力伴两便障碍1月余」由

外院转入，他是一名中学生，于2014.12.28下午2点无明显原因突发

出现双侧肩部剧烈疼痛，难以忍受，遂出现双上肢上抬无力，双手不

能活动，当时还能走路，大约20分钟后摔倒在地，出现双下肢无力，

四肢完全不能活动，伴有小便困难，当时无呼吸困难及胸闷。家属急

送往外院，当天行颈胸段MRI未见异常。患者次日出现呼吸困难、胸

闷，伴发热，先后予以气管插管和气管切开，以呼吸机辅助呼吸。按

脊髓炎予以人体丙种球蛋白、激素和血液净化治疗，至1.18日起可部

分时间脱机，但其他病情无明显改善。

患者入院时查体：气管切开，可脱机，神智清楚，双侧睑裂等大，

瞳孔3mm，对光存在，能遵嘱伸舌、露齿，其余颅神经无特殊，抬

头肌力2，四肢肌力0级，肌张力低，腱反射迟钝，双侧病理征阴性，

双手骨间肌有轻度萎缩，颈2水平以下浅感觉明显减退，深感觉轻度

减退。

接收到这样一个年轻病人，实在令人扼腕惋惜，但路总还要继续

走下去。在开展进一步检查之前，怎么考虑他的疾病呢？从已经获得

的临床信息而言，毫无疑问是脊髓病变，由于是四肢全瘫+大小便功能

障碍+C2水平以下深浅感觉明显减退+呼吸困难，考虑是高颈段脊髓

的横贯性损害。

那么病因考虑什么呢？从如此之快的起病方式来看，主要考虑血

管病和炎症，鉴于病人在发病后不到一小时就全瘫和大小便功能障碍，

比较支持急性脊髓血管病，但证据链总是不完美的，临床总会留下一

些疑团来挑战医生。如果是急性脊髓血管病，无外乎就是脊髓前动脉

综合征和脊髓后动脉综合征，从理论上而言，两者都有特征性的症状

分布。脊髓前动脉受累一般不累及后索，深感觉不受影响，但此病人

的体格检查反映出深感觉有受累，不太支持。

但如果考虑炎症呢，从起病方式又不好解释。神经系统急性炎症

的发生，需要炎症细胞趋化到局部发挥破坏作用，这个动员过程需要

时间的，不是20分钟就能完成的，但具体用多少时间来作为界限划分，

也没有定论，总之就是没那么快。

为了进一步明确诊断，当务之急就是复查颈椎MRI，鉴于有时候

脊髓梗塞和脊髓炎在MRI上不太好区分，也不敢抱太大希望。病人的

颈椎MRI复查如下图。至此，我们需要考虑三个问题：1.患者的诊断

考虑什么？2.影像学表现有特征性么？3.病人的预后如何？

图1颈椎MRI

患者在发病后近1月复查颈椎MRI，在T2W矢状位可见C2-T1

节段靠近腹侧的长条索状高信号，犹如「铅笔」一样，而在横断面上

可见近乎对称的「蛇眼」样对称高信号。截至此时，作为临床医生，

我们手里有了临床信息和影像学信息，必须将其进行整合，以得出最

靠谱的诊断结论。

如前所述，根据临床分析高度怀疑脊髓血管病，但在证据链上略

有欠缺。如果对脊髓血液供应的解剖比较熟悉，理论上可以推测出病

人可能出现的MRI异常，一旦影像能完美印证临床的假设，并且可从

文献中找到求证，那么就非常能说明问题了，这就是临床诊断中的

「临床假设-检查-验证-文献求证」套路。

对于我们的认识来说，脊髓的动脉的血供相较于大脑来说比较生

僻，这可能是因为脊髓的供血网络有点复杂，况且了解脊髓动脉血供

的手段不及大脑那么方便，相关疾病也较少。因此，我们对脊髓动脉

血供的认识多来自于解剖图谱和模式图。

对于脊髓的纵向血供，我们大致只要知道是由「三纵n横」构成

即可，三纵指的是1条脊髓前动脉和2条脊髓后动脉，均起源于椎动

脉，n横指的是从不同节段加入的根动脉，其来源血管太多了，不一

一赘述。需要强调一点，在胸腰段交界处有一根大根动脉比较重要，

一旦病变就会引起明显的脊髓症状。

我们这里重点需要了解的是脊髓的横断面血供，这样对于分析临

床表现和影像学表现有很