出院病历质量检查质控标准.pdf

出院病历质量检查质控标准

出院病历质量检查质控标准

十、出院病历质量检查质控标准

项目编号项目分值基本要求内容编号缺陷内容扣分标准01病案首页：10分

准确填写首页各项，不能有空项01首项医疗信息未填写502传染病漏报503缺

科主任或副主任医师以上人员签名304缺主治医师签名205缺住院医师签名206

门（急）诊诊断未填写107入院诊断未填写208入院诊断填写有缺陷0.5/项09

出院诊断未填写210出院诊断填写有缺陷0.5/项11院内感染栏未填写212手术

操作名称未填写213手术操作名称填写有缺陷0.5/项14有病理报告，病理诊断

未填写115病理诊断填写有缺陷0.516药物过敏栏空白或填写错误217除单列

项目外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项02入院记录：20分1、在24小时内

由住院医师完成

2、一般项目填写齐全

3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断

4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；

要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料

5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全

6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录

7、有专科或重点检查01缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字

视为缺入院记录）1002未在患者入院24小时内完成入院记录503未按规定书写

再次或多次入院记录104患者一般项目填写不全0.2/项05缺主诉506主诉描述

有缺陷207缺现病史508主诉与现病史不符209现病史发病原因描述不清110现

病史主要疾病发展变化过程描述不清211缺与本次入院有关的重要阴性症状记

录212发病后诊治情况记述不清113症状描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史

215既往史中有重要缺陷116缺个人史217个人史中与主要诊断相关的内容有重

要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中与主要诊断相关的内容有重要

缺陷121缺体格检查522体格检查遗漏主要阳性体征323体格检查缺有鉴别意

义的阴性体征224体格检查顺序颠倒125体格检查记录有缺陷126表格病历体

1

格检查记录的漏项0.5/项27需写专科情况的病历缺专科情况328专科情况记录

的缺陷129辅助检查缺项230缺初步诊断531初步诊断书写有缺陷1/项32缺住

院医师签名303病程记录：40分1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内

容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分

2、日常病程记录要求：

病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三

天记一次。内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录

更改重要医嘱的原因，辅助检查异常的处理措施。要记录诊治经过中尚需向患者

及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。要有出院前一天病程记录，内容包

括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。

3、上级医师首次查房记录应在患者入院后01缺首次病程记录或首次病程记

录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划802缺由主治医师以上上级

医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）503未在患者入院8小时完成首次病程

记录504首次病程记录存在缺项2/项05首次病程记录某一项书写的缺陷1/项

06未按规定书写日常病程记录1/次07病程记录中重要的病情变化未记录2/次

08病程记录中重要的治疗措施未记录2/次09病程记录中对病情变化缺分析及

相应的处理意见2/次10病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次11缺对检

验结果异常的分析及处理意见2/次12病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情

况2/次13有抢救医嘱，缺抢救记录2/次14未在6小时内补记抢救记录2/次15

抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称）1/部分

16死亡病历缺死亡前的抢救记录1017缺交接班记录3/次18缺转出（入）记录

3/次19缺阶段小结3/次20缺会诊记录3/次21