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合同日期填写规范

关键信息项：

协议编号：____________________________

签订日期：____________________________

当事人信息：

甲方（受伤方）：____________________________

乙方（相关方/赔偿方）：____________________________

事故发生日期：____________________________

住院治疗起始日期：____________________________

住院医院：____________________________

摔伤详细情况：____________________________

赔偿金额及方式：____________________________

医疗费用清单：____________________________

责任认定：____________________________

协议生效日期：____________________________

争议解决方式：____________________________

附加条款：____________________________

签署地点：____________________________

根据双方友好协商，就甲方因摔伤住院治疗事宜，双方达成如下协议：

事故发生日期

甲方摔伤事故发生在________年____月____日。事故具体情况为甲方在日常生活中因意外跌倒导致身体受伤，具体摔伤部位包括____________________________。事故发生时的环境为____________________________，甲方在摔伤后立刻寻求了医疗帮助。

住院治疗起始日期

甲方自________年____月____日开始住院治疗。治疗期间，甲方在医院接受了包括____________________________在内的医疗服务。住院期间的医疗安排包括____________________________，预计治疗周期为____________________________。

住院医院

甲方接受治疗的医院为____________________________。医院的联系方式为____________________________，医疗部门的负责人为____________________________。住院期间，甲方接受了医院提供的所有必要治疗措施和护理服务。

摔伤详细情况

甲方因____________________________原因摔伤，受伤部位包括____________________________。甲方的摔伤情况经过医院诊断为____________________________。医院建议甲方进行进一步治疗和康复，包括____________________________。摔伤事故造成甲方身体、生活及工作上的一定影响，具体表现为____________________________。

赔偿金额及方式

乙方同意赔偿甲方因摔伤住院而产生的相关费用，总金额为____________________________元。赔偿金额包括住院费用、治疗费用、药物费用等，具体明细如下：。赔偿方式为一次性支付/分期支付（根据具体情况选择），支付日期为。乙方应在协议签署后____日内完成支付。

医疗费用清单

责任认定

双方确认此次摔伤事故的责任为____________________________。事故发生的原因是由于____________________________，经过双方及有关部门的调查，确定责任归属为____________________________。责任认定的结果依据为____________________________。

协议生效日期

本协议自双方签字之日起生效，即________年____月____日。双方应根据协议内容履行各自的义务，确保协议的顺利执行。协议生效后，如有任何变更或补充，需经双方协商一致并书面确认。

争议解决方式

对于本协议的解释和执行中产生的争议，双方同意通过友好协商解决。如协商未果，争议应提交至____________________________仲裁委员会进行仲裁。仲裁的决定为最终决定，双方应予以遵守。

附加条款

签署地点

本协议签署地点为____________________________。协议签署地点为协议正式生效的地点，所有协议条款应在签署地点明确并实施。签署地点选择的原因包括____________________________。

甲方（受伤方）：____________________________

乙方（相关方/赔偿方）：_