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非计划再次手术管理制度

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据二级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科、质控科、护理部协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时科室必须主动上报，上报时间视病情急危而定，择期手术术前24小时内上报，急症术前2小时电话通知或术后24小时上报医务部或总值班，上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。总值班接到报告后，于次日内报告医务科，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。

六、设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。

九、对于手术或操作造成非计划再次手术的，科室应对当事医师谈话警告。对当年度发生2起人为原因非计划再次手术的医师，年终手术资格考核不及格，本年度不得晋升上一级手术资格。对发生2起以上人为原因非计划再次手术的医师，停止本级别手术的资格6月，6月后重新申请本级别手术资格。

十、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分。