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生活方式调查表编号：年月日
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
身高
ｃm
腰围
cm
体重
kg
联系电话
您得职业
机关干部口技术人员口企业主口工人口
个体户口教师口其她口
一、 自然情况
二、 调查问题（1类－-－-生活习惯)
序号
问题
选择
1
您运动得时间
每周两到三次口每周四次以上口
每周一次口从不或偶尔口
2
您运动得方式
打球（乒乓球口羽毛球口排球口
网球口篮球口足球口保龄球口
台球口）跑步口快走口散步口
太极拳口跳舞口瑜伽口
3
您每天睡眠时间
八小时以上口六～八小时口四～六小时口
四小时以下口
４
您每天乘车花费得时间
不乘车口0、5—-1小时口1-2小时口2小时以上口
5
每天您在户外活动时间(乘车时间除外）
１—2小时口0、5－1小时口2-—4小时口
0、5小时以下口４—8小时口
8小时以上口
6
您得每天经常得饮水时间
早晨口两餐之间口餐中口餐后口
睡前口夜间醒来口渴时喝口
７
您每天经常得饮水量
6０0毫升以下口600—-１200毫升口
1200－1８０0毫升口1８00—2400毫升口
24０0毫升以上口
8
您吸烟吗?
不吸口偶尔口每天10支以下口
每天10—20支口每天20只以上口
9
您饮酒吗？
不饮口偶尔口每天2瓶以下啤酒口
经常4瓶以上啤酒/次口每天2-3两白酒口
经常半斤以上白酒/次口
10
您得排便规律：
１-2次／每天口1次/每２天口１次/每3天口
3天以上1次口
1１
您每天在电脑或电视前得时间
无口1小时以下口2－3小时口
4—8小时口8小时以上口
１2
在您得长期住地附近(１00m以内）有无污染
无口临近车多得马路口橡胶厂口化工厂口化肥厂口水泥厂口染料厂口农药厂口其她口
13
您会通宵不眠吗?
没有口偶尔口有时口经常口
１4
您周围有人吸烟吗？
没有口偶尔有口经常有口烟雾缭绕口
15
您得工作时间
5小时以下口5-—8小时口8-１0小时口
10小时以上口
16
每天坐位连续工作
1小时以下口1－2小时口２-3小时口
3小时以上口
17
您每年参加健康体检
两次口一次口患病时去口从不去口
18
您每天上下班使用得交通工具
步行口自行车口公共交通工具口
私家车口其她口
1９
您经常购买与食用工业食品吗?(方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯)
不吃口偶尔口1次／周口2次/周口
2０
每日服用复合营养剂吗
经常口每天口有时口不用口
21
您生活中有很难排解得重大变故吗？
没有口事业上有口恋爱或婚姻上有口
学业上有口
２２
您睡觉得时间通常就是
晚8：００-—1０:00口晚１0:00-—12：０0口
晚12：00－—晨2：00口
调查问题(２类－--—饮食习惯）
序号
问题
选择
１
您就是否吃早餐
天天吃口经常吃口有时吃口
从来不吃口
2
您吃午餐得方式
主要就是
回家吃口带饭口单位食堂口洋快餐口
只吃蔬菜、水果口与同事餐馆点菜AＡ制口
不吃口其她口
３
您吃晚餐得方式就是
回家吃口单位食堂口洋快餐口餐馆口
只吃蔬菜、水果口不吃口
４
您吃夜宵吗
从来不吃口有时吃口经常吃口
天天吃口
５
您得饮食口味倾向于
清淡口偏酸口偏辛辣口偏咸口
偏香口偏甜口其她口
6
您得零食偏爱
坚果类口不吃口膨化食品口饼干口
点心类口糖果类口巧克力口肉干口
鱼干口其她口
7
您就是
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