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[西京医院]医院的办理

医院的办理篇1:医院委托书的范本

篇一：医院委托书

委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办

理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人：身份证号：电话：

年月日

篇二：医院授权委托书(必威体育精装版)

__医院

授权委托书

篇三：医院复印病历资料委托书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件

办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历

资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负

责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

医院的办理篇2:医院合作协议书

医院合作协议书1

甲方：__医院

乙方：__

为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务，开展

“降纤清毒疗法”与壮中医胰岛平衡疗法“”治疗糖尿病及其并发症

的临床实践及科研工作，更好地为广大患者提供安全快捷，特色

有效及个性化人性化的医疗服务，顺应当前的医疗改革的需要，

经甲、乙双方友好协商，就双方在南宁津头医院联合开展壮中医

防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜，达成以下协议：

一、医疗临床科研合作方面：

1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需

的条件。

2、在甲方医院特设糖尿病及并发症(高血压、高血脂、中风、

偏瘫、痛风)专科门诊。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责，除特殊治疗外，其他

项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费，如发生私

自收费行为，按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入，甲方每

___月结算一次，属市医保收入所得，每___月结算一次,属自费收

入每半个月结算一次，并将收入款项按时转入乙方账户。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监

督下采购。使用的药品甲方按药品管理法“”有关规定进行管理，

验货入库，专帐专供，如发现伪劣药品所造成一切后果，概由乙

方负责。

5、乙方收治医保病人，必须符合南宁区、市医保的有关规

定执行收费，若有违法规定收费受处罚的，一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术，聘用有执业资格的

医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方

负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告，甲方协助办理有关手续，但

广告费由乙方支付，乙方不得违规广告，否则一切责任由乙方自

行承担。

8、乙方在诊疗过程中，严格遵守甲方规章制度，服从管理，

若发生医疗纠纷，甲方协助调解，乙方承担法律，经济责任。

二、收入分配方面：

1、共同管理，独立核算。药品及其他医疗费用，由乙方承

担;检查项目(包括X光、心电图、B超、检验科的全部检验项目)

按甲乙双方6:4分成;水电费按实际使用面积分担，每月乙方缴纳

___元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、

礼品费等)乙方不承担。

2、双方协议：甲方按医疗业务总收入的15%，提取管理费(以

人民币为结算货币)。

3、甲方必须按约定方案，按时付乙方的收入，以利乙方的

资金周转。若甲方超过15天不按时付款，则算甲方违约需支付

乙方违约金。违约金的计算：按每天拖欠总金额的1%计算。若甲

方超过一个月没有按时付款，乙方有权终止合同，取消双方的医

疗合作。

以上协议甲、乙双方共同遵守，不得无故终止。若遇政策性

或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作，可协商终止协议。互

不赔偿损失，双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜，可另

行协商签订书面补充协议，具备同等法律效力。

本协议一式三份，甲方两份，乙方一份，有效期_____年，从

____年____月____日到____年___