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荆州市医疗机构
麻醉药品、第一类精神药品
购用印鉴卡
申
请
书
申请单位（盖章）：
申请日期：2014年1月17日
目录
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉
药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗
机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:
1、《印鉴卡》申请表（附表1）；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；
3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；
4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附
表３）；
5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资
格证（复印件）；
6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医
师花名册及亲笔签名（附表4）；
7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；
各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使
用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告
荆州市卫生和计划生育委员会：
荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一
家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、
康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个
诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，
中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员
能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗
位职责明确，内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出
血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、
门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、
乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾
病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌
症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州
普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向
荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神
药品购用印鉴卡》。
如批准我院办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，医
院将合法、合理的使用麻醉、精神药品，接受卫生和计划生育委员会
与药监部门的监督。
特此请示，请审批！
荆州普爱康复医院
2014年3月11日
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称荆州普爱康复医院
医疗机构代码
地?址荆州区荆沙大道41号
电话号码邮政编码434000
床位数40张平均日门诊量100人
具有麻醉药品、医疗机构公章：
第一类精神药品年月日
9人
处方权执业医师
数量
药学部门
负责人签章
医疗机构
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