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永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施
管理组：
存在问题整改措施责任科室改进期限
1.部份科室对标准的理解和掌
握程度不全面，对核心制度的掌
握和落实不到位。
2.部份职能科室职责不清，未能
发挥相应监管作用，对科室存在
的问题大多是原始资料的采集
整理，缺少分析和整改措施。职
能部门的管理工作需进一步强
化，应明确责任，加强督导，重
视薄弱关键环节，以问题为导
向，不断改进提高医疗质量。
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存在问题整改措施责任科室改进期限
3、医院制度管理不规范。制度
的起草、审批、编号、签发等环
节管理不规范，各级各类制度无
统一规范管理，未做到分层分级
管理。医院管理委员会建设不健
全，医院质量与安全管理委员会
缺失。
4、全院的质量控制体系建设初
具模型，但理解和贯彻不足，职
能科室及临床医技科室的质控
活动形式单一，深度和广度不
足，不能按制度规定的要求执行
质量控制工作，管理委员会组织
架构不健全。
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存在问题整改措施责任科室改进期限
5、医院在继续教育、教学科研
等方面投入不足，不能体现医教
相长、医研相助的全面均衡发
展。学科建设发展不均衡，新生
儿室、重症医学科、中医科及康
复理疗科的建设严重滞后，未能
建设落实部份诊疗科目项目。
6、部份高危岗位未能落实双人
双岗工作制度。病例文档资料是
法律文书，病案室建设不到位，
2000年前的病历资料保存条件
极差，存在极大的毁损及丢失风
险。
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7.(1)消防安全：消防器材
的分布欠合理；大部份的灭
安
火器材未能够按期进行规
全范巡检；核磁共振室灭火器
管配置不规范，院级层面未能
按期、规范的对重点部门、
理
重要部位的消防安全进行
方督查、消防应急演练不到
面位，部份临床科室对发生火
灾后的处理流程、患者的转
运等环节知晓率不高，存在
一定的安全隐患。
(2)危（wei）险品管理：危
险品在医院的流通环节如
出入库、储存、领用、使用
记录等不规范，不符合危（wei）险
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品管理的原则及规范。危（wei）险
品管理人员的职业防护培
训及应急演练有待加强，存
在安全隐患。
(3)食品安全：在食
堂检查过程中发现，餐厅
每日菜品、主食等食品的目
录缺失，食品留样不规范，
碗筷清洗、消毒记录欠规
范。部份供货商的购货协议
及资质不全，食品原材料、
熟食的储存不规范，职能部
门的监管不到位，不能建立
以卫生质量为核心的监管
标准进行有效监管。
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(4)视频监控问题，医院
的视频监控中心由于两套
系统并行，其中一个系统的
时间无法调整，导致系统时
间与此外一个系统的时间
相差甚远，视频监控资源未
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