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申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
金属与非金属矿山企业
安全生产许可证
申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
填写日期
福建省安全生产监督管理局制样
填写说明
一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施
工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、
工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理
单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的
办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
四、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
1.具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”
栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。
2.企业为其所属独立生产系统、尾矿库申请领取安全生产许可证，“申
请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统和
尾矿库。
3.只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申
请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。
五、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；
申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当
填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，
应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填
写固定电话号码。
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六、申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、
独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容。
七、申请书表格中的“投产验收单位”填综合验收单位的名称。
八、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分
别填写地质勘探作业、采掘施工作业、开采矿种（开采矿种名称应与《采
矿许可证》一致）、尾矿库运营等。
九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要
负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。取证单位和申请单位一致的，
只在“申请单位意见”栏内签意见。
十、取证单位应对照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》规
定的安全生产条件逐条进行自我评估。从事非煤矿山生产管理的企业申请
安全生产许可证只评估1－13项；各独立生产系统：露天矿山还应评估14
－21项，地下矿山还应评估22－31项；有尾矿库的矿山还应评估32－
35项；地质勘探企业还应评估36－42项。评估结果只填“合格”或“不合格”。
申名称
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请地址
单邮政编码从业人数专职安全员人数
位工商注册号登记日期
登记机关
法人代表经济类型
联系人联系电话
名称
地址
取主要负责人
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