重疾险短期出险率非正常升高的原因分析及核保对策.pdfVIP

重疾险短期出险率非正常升高的原因分析及核保对策

刘力舟（1976－），医学学士，主治医师，现供职于中国人寿天

津市分公司

摘要【摘要】近年来，重疾险无论是销售情况还是保费规模，都

在寿险市场占有越来越重要的地位。然而，重疾险短期出险率在各大

寿险公司不同程度的升高也引起了业界的重视。究其成因，除了部分

客户在投保时的不实告知所致外，还与营销策略、风险管理等多方面

因素有关。对此，我们认为，只有强化核保及其相关辅助工作，才能

将重疾险短期出险率控制在精算预估的范围内，进而保障重疾险业务

的稳健经营，促进重疾险在我国的发展。【关键词】重疾险、重疾险

短期出险率、核保

真正意义上的重大疾病保险（简称重疾险）虽然于１９９５年才

传入中国，但其业务规模却逐年快速增长，成为人身保险市场炙手可

热的一类保险产品。据保监会统计数据显示，截止到２００５年底，

我国健康险保费收入已经占整个人身险保费收入的１１％，其中重疾

保费收入达到３８０亿元左右。中国人寿和平安人寿的重疾产品保费

收入分别占其总保费的１７．４９％和１６．６３％。在中国保监会

报备的７９６个健康险产品中，就有１９９个属于重疾产品。由此可

见，重疾险已经成为各大寿险公司的主打销售险种。

然而，当重疾险在我国保险市场销售火爆的同时，对于重疾险的

风险管控却一直处在一个较低的水平。目前我国的寿险生命表约每十

年更新一次，而重疾险却始终没有一个符合我国国情的疾病发生表来

指导重疾险费率的厘定，各家保险公司在产品设计时采用的也都是国

外的疾病发生率。这种现状导致国内多数保险公司只能依靠经营过程

中累积的经验进行风险管控，而很多公司由于重疾险核保和理赔经验

数据缺乏、技术力量不足、条款设计缺陷等因素而导致重疾险赔付率

居高不下，从而出现重疾险的出险和赔付情况与当初精算的预估发生

了不同程度的偏差，稍好些的出现“死差损”而影响保险公司的利润，

严重的则影响保险公司的偿付能力、危害公司的稳健经营而不得不退

出重疾险市场。

我们知道，重疾险赔付率是反映公司重疾险业务质量的主要指标；

而另外一个指标——重疾险短期出险率也逐渐引起了各公司的重视。

试想如果一个公司的重疾险业务，特别是交费期长的期交业务，经常

在生效后不久即发生重大疾病的赔付，对整体赔付率乃至公司的利润、

效益产生多大的负面影响？！

一、重疾险短期出险率的定义

目前，该指标并没有明确统一的书面定义，各公司依据自身情况

提出的解释也不尽相同。笔者综合多方意见并结合自身工作经验，试

将该指标定义为：一定时期内，承保生效后两年内提出重大疾病赔付

申请的重疾险件数与同时期承保的全部重疾险件数的千分比。比如：

2005年1月某公司承保重疾险1000件，到2007年1月两年内共有

10件提出了重大疾病给付申请，我们说该公司2005年1月的重疾险

短期出险率为10‰。与赔付率不同，重疾险短期出险率是一个回顾性

的指标，用来分析历史上契约质量及控制情况，来指导我们现在的工

作。

与赔付率相同的是，该指标应该长期稳定在一定范围内，并小幅

波动。笔者根据工作实际分析，如果该指标经常高于5‰，则属于非

正常升高，说明我们的契约质量、风险管控以及销售政策指导出现了

问题，需要调整了。

二、重疾险短期出险率非正常升高的原因分析

（一）、恶意投保与不实告知

这是导致重疾险短期出险率非正常升高的最重要也是最常见的原

因。投保客户在明知自己已患某种重大疾病的情况下，抱着侥幸的心

理，违反如实告知的原则投保重疾险，以期出险后得到保险金赔付。

此类客户往往选择较低的保额和较长的交费期，由于核保规则的约定，

可以避开体检或生存调查；或者我们现有的体检手段无法查出所患的

疾病，因此得以避开核保的审核，顺利承保。在合同生效一年之后，

甚至刚过多数重疾产品条款规定的180天免责期，即报案出险，申请

保险金给付。此时，明知不合理，理赔部门也往往难以找到客户当初

带病投保的确切证据而不得不全额赔付或通融赔付；或即使通过拉网

调查发现一些“蛛丝马迹”而强行拒赔，也经常由此引起理赔纠纷，

甚至诉诸于法庭。这样的例子在两核的日常工作中很常见，使得我们

的核保、理赔、客户服务、法律咨询等工作很被动。

以下便是一个重疾险短期出险的典型例子：

客户xx，女，45岁，2006年1月投保重大疾病险、附加住院医

疗险，累计风险保额12万，无异常告知。由于年龄及