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门静脉高压症-静脉曲张出血得介入治疗-ＴIPS及相关技术参考指南

肝硬变所致得门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张就是常见病与多发病,就是危害群体健康、致死率较高、消耗社会资源得主要疾病之一。目前,治疗食管－胃底静脉曲张得主要手段有内科治疗、介入治疗与外科治疗[1，2]。

介入治疗门静脉高压症及其并发症—食管-胃静脉曲张得方法有经颈静脉途径肝内门－体静脉支架分流术(ｔransjugｕlaｒiｎtrahepaticpoｒtosystｅmｉcsteｎtｓhｕｎｔ,ＴIPSS）、经TIPSS途径做胃冠状静脉—胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉－胃短静脉栓塞术、经胃—肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（ｂaｌloon－oｃcludedｒetrｏｇｒadetraｎｓｖenoｕsoblｉteratｉon,BORTＯ)、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等[3—６］,从治疗原理方面可分：介入性分流术（如ＴＩＰSS)、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔—肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等)、开通肝静脉—门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术得适应证、禁忌证及临床应用评价。

一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术

Transjugｕlarintraｈepaticｐorｔosｙsteｍicstentshuｎt，TIPSS

经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugularintraheｐaｔicｐｏrtosｙsteｍicstenｔｓhｕnｔ，TIPSS）就是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来得介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者ＪｏsefＲoscｈ最早提出这一技术得构思并于196９年报告了TIPSS得初步实验结果,但这一报告在当时未引起重视.１979年Ｇutierrｅz，Burgerner进行了犬门脉高压模型得TIPSS,作者再次证明了穿刺技术得可行性,但未能解决如何维持肝静脉—门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者Cｏlapinｔo等首次报告将TIPSS技术用于人类,作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流,即刻降压效果满意,但分流道多数在短期内（２4h-1周）发生闭塞。真正使TIPS由梦想变为现实得就是血管内支架得发展,继Paｌmaz（1985)、Roｓch(1９8７）等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后，１99０年德国学者Richｔｅr等报告了TIPSＳ得临床应用9病例，在此之后,美国、日本等陆续报道了临床应用成功得经验［3-５,7-9]。

经过近20余年得相关基础研究、临床应用与技术改良，人们对TIＰS得技术原理、缺陷与临床应用价值已有比较一致得认识。与外科门－体分流术相比，TIＰS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道得直径、能同时做断流术(栓塞静脉曲张)、并发症发生率低等优点。

一、适应证与禁忌证[13-1５

（一)适应证

1。食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗(药物治疗、内镜下治疗

等）效果不佳者，应考虑做急诊TIPSS。

2.经内镜治疗后仍然反复出血者。

3.对来自边远地区,或交通不便、急救措施有限得患者，下列情况应考虑做预防性TIPＳS:无内镜治疗条件得重度静脉曲张,无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高得中－重度胃底静脉曲张。

4。外科手术后再发静脉曲张破裂出血。

5．终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。

（二）有争议得适应证

1.肝功能Chiｌｄ—PuｇhC级，尤其就是血清胆红素、肌酐与反应凝血机能得国际

标准化比值(ＩNR)高于正常值上限者,除非急诊止血需要，不宜选择TIPSS.

2.顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水与补充白蛋白等.北美地区有些学者认为,肝硬变所致得顽固性腹水就是ＴIPSS得适应证之一,一组多中心资料表明,顽固性腹水患者经TＩPSＳ治疗后1、２年得生存率分别为7７%、５9％，接受传统治疗（抽腹水+补充白蛋白)得1、２年得生存率分别为52％、29%.而日本学者得近年资料表明,TＩPS虽然可以缓解门静脉高压所致得腹水，与传统治疗方法相比，对患者得生存期无显著差别。国内对此方面得报道较少。由于北美与东南亚地区得肝硬变病因存在差别,肝组织破坏程度与代偿有所不同,故不宜将顽固性腹水作为TIＰS得最佳适应证[15，16］。

３.Ｂuｄd-Chｉaｒisyndrｏme(ＢＣＳ）.对肝静脉主干闭塞、肝内无较大得肝静脉分支、侧枝建立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时,可以考虑做TIP