二甲评审反馈问题整改方法 .pdfVIP

永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改

措施

管理组：

存在问题整改措施

1.部分科室对标准的理解和掌

握程度不全面，对核心制度的掌

握和落实不到位。

2.部分职能科室职责不清，未能

发挥相应监管作用，对科室存在

的问题大多是原始资料的收集

整理，缺少分析和整改措施。职

能部门的管理工作需进一步强

化，应明确责任，加强督导，重

视薄弱关键环节，以问题为导

向，不断改进提高医疗质量。

存在问题整改措施

3、医院制度管理不规范。制度

的起草、审批、编号、签发等环

节管理不规范，各级各类制度无

统一规范管理，未做到分层分级

管理。医院管理委员会建设不健

全，医院质量与安全管理委员会

缺失。

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4、全院的质量控制体系建设初

具模型，但理解和贯彻不足，职

能科室及临床医技科室的质控

活动形式单一，深度和广度不

足，不能按制度规定的要求执行

质量控制工作，管理委员会组织

架构不健全。

存在问题整改措施

5、医院在继续教育、教学科研

等方面投入不足，不能体现医教

相长、医研相助的全面均衡发

展。学科建设发展不均衡，新生

儿室、重症医学科、中医科及康

复理疗科的建设严重滞后，未能

建设落实部分诊疗科目项目。

6、部分高危岗位未能落实双人

双岗工作制度。病例文档资料是

法律文书，病案室建设不到位，

2000年前的病历资料保存条件

极差，存在极大的毁损及丢失风

险。

7.（1）消防安全：消防器材

的分布欠合理；大部分的灭

安

火器材未能够按期进行规

全范巡检；核磁共振室灭火器

配置不规范，院级层面未能

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管按期、规范的对重点部门、

重要部位的消防安全进行

理

督查、消防应急演练不到

方位，部分临床科室对发生火

面灾后的处理流程、患者的转

运等环节知晓率不高，存在

一定的安全隐患。

（2）危险品管理：危

险品在医院的流通环节如

出入库、储存、领用、使用

记录等不规范，不符合危险

品管理的原则及规范。危险

品管理人员的职业防护培

训及应急演练有待加强，存

在安全隐患。

（3）食品安全：在食

堂检查过程中发现，餐厅

每日菜品、主食等食品的目

录缺失，食品留样不规范，

碗筷清洗、消毒记录欠规

范。部分供货商的购货协议

及资质不全，食品原材料、

熟食的储存不规范，职能部

门的监管不到位，不能建立

以卫生质量为核心的监管

标准进行有效监管。

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（4）视频监控问题，医院

的视频监控中心由于两套

系统并行，其中一个系统的

时间无法调整，导致系统时

间与另外一个系统的时间

相差甚远，视频监控资源未

实行权限管理、视频调阅的

审批及登记不规范。

8.投诉处理流程不规范，

未能对投诉进行分类归纳、分析

总结，未能全面体现首诉负责

制。对发生医疗纠纷的原因不够

重视，不能深入剖析和讨论发生

纠纷特别是重大纠纷所暴露的

深层次问题，制定相应的改进措

施，减少纠纷的发生。医患纠纷

办公室未设置规范的监控