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胃癌腹膜转移的诊治策略

作者：梁品胡祥

文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(5)

摘要

胃癌腹膜转移是胃癌患者死亡的主要原因。胃癌腹膜转移早期无

明显的临床特征，早期诊断困难。影像学检查是胃癌腹膜转移的首选

检查方法，但其准确率较低，故目前胃癌腹膜转移的诊断主要依靠腹

腔镜或腹腔冲洗细胞学检查。胃癌腹膜转移的治疗主要以化疗为主，

全身性加腹腔内区域性联合化疗是合理给药方式。细胞减灭术加腹腔

内温热化疗可能是目前最好的治疗方法。近年来，转化治疗以其较好

的疗效及较高的生存率正逐步取代传统化疗，被越来越多的应用于临

床中。

胃癌在全球范围发病率高居癌症的第4位，死亡率居第2位，在

东南亚更是癌症死亡最主要的原因。胃癌发生腹膜转移是导致死亡的

主要原因之一，其中位生存期仅3.5月，即使切除原发肿瘤，其中位生

存期也仅为9.5月。因此，深入研究胃癌腹膜转移机制、采取有效的早

期诊断和治疗措施，对于改善晚期胃癌患者的预后极为重要。

一、胃癌腹膜转移的机制

目前胃癌腹膜转移形成机制尚未明确，人们广为接受的理论为种

子-土壤假说。浸润浆膜的胃癌细胞、特别是弥漫型胃癌细胞、或者是

手术过程中脱落入腹腔的肿瘤细胞形成种子。手术使得腹膜间皮下结

缔组织暴露，形成肿瘤细胞种植的土壤。

肿瘤细胞自原发灶脱落后，移动并黏附至腹膜进而侵袭至间皮下

组织，随着新生血管形成完成种植。大量的种植癌细胞引起腹膜毛细

血管通透性增高以及淋巴管阻塞、回流障碍从而形成腹水，同时，不

断脱落游离的癌细胞随着腹水播散进一步扩大转移的范围。

在分子水平上，Li等发现，促肝细胞再生磷酸酶-3（phosphate

ofregeneratingliver-3，PRL-3）的高表达与胃癌腹膜转移形成有直

接关系，miR-495通过DNA转甲基酶抑制剂（5-氮-2′-脱氧胞苷）降

低了miR-495甲基化水平进而导致PRL-3表达水平下降，最终抑制胃

癌肿瘤细胞的转移侵袭。Tang等发现，间隙连接蛋白43（connexin

43，Cx43）的表达及Cx43介导的间隙连接细胞间通讯与胃癌腹膜转

移有密切关系。

二、胃癌腹膜转移的诊断

通常，胃癌腹膜转移早期并无明显临床表现，其诊断多数来源于

术中诊断，而胃癌腹膜转移晚期虽然较易诊断，但疗效差且预后不理

想。因此，早期准确诊断胃癌腹膜转移尤其重要。超声、CT、甚至

PET-CT等影像学检查手段均有一定局限性，灵敏度不理想。目前，胃

癌腹膜转移的诊断仍主要靠腹腔镜或腹腔冲洗细胞学检查。

1.诊断性腹腔镜：

NCCN胃癌治疗指南建议，对影像学提示为T3~4或者N+患者，

行诊断性腹腔镜分期，推荐行腹腔镜加腹腔灌洗细胞学检查。诊断性

腹腔镜检查最主要优势在于，可以对腹腔内转移情况进行评估，不仅

能对原发肿瘤部位、范围大小、周围组织受累情况、淋巴结和腹膜转

移及腹水有直观的评估，而且对影像学难以诊断的小肠系膜微转移结

节也有精确的诊断。同时，诊断性腹腔镜检查更容易获得确凿的细胞

学及组织学依据。

免疫细胞化学方法检测到腹腔内脱落癌细胞（exfoliatedcancer

cells，ECC）是影响胃癌患者预后的独立因素。虽然免疫细胞化学方

法的敏感性较高，可以鉴别腹腔液中不典型癌细胞与创伤性间皮细胞，

但其操作较繁琐，且存在一定的假阳性和假阴性。

2.影像学检查：

增强CT、磁共振成像（MRI）和内镜超声（EUS）等影像学检查

对诊断腹膜转移的准确率较低。超声难以检测出无腹水的早期小转移

灶。敏感性最佳的增强CT三维重建对胃癌腹膜转移的诊断准确率亦不

超过40%。

PET-CT对胃癌腹膜转移的敏感性甚至低于增强CT。但作为廉价、

无创的检查手段，静态影像学检查仍是胃癌腹膜转移的首选检查方法。

碘对比剂胃肠道动态造影检查，通过观察肠管蠕动、分布状况及造影

剂通过各组小肠的时间，判断脏层腹膜是否受侵袭也有帮助。

3.标记物检测：

癌细胞可将癌胚抗原（CEA）释放到腹腔中，而腹膜间皮细胞不

释放CEA，因此，腹腔冲洗液中检测到CEA则表示可能有肿瘤细胞存

在。通过RT-PCR技术可检测