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中国医学论坛报第1002期

第二军医大学长海医院感染病科万谟彬

2005年底我国颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》),与美国、

欧洲、亚太的指南或共识一致,均将抗HBV治疗做为乙肝治疗的总目标。《指南》提出:“慢

性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝

纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,

从而改善生活质量和延长存活时间。”这一目标的确定对指导临床治疗起了重要作用。

抗病毒治疗时机

慢性HBV感染的自然病程漫长,可持续30~50年,期间可大致分为三个阶段,各个阶

段的免疫功能、病毒复制水平及肝脏炎症程度都不尽相同。第一个阶段是免疫耐受期。感染

者的免疫系统对HBV不能识别,因而不发生对病毒的免疫清除。此时感染者病毒复制水平较

高,无肝脏炎症或仅有轻度炎症,血清ALT水平大多正常。第二阶段是免疫清除期。随着感染

者免疫系统逐渐成熟,对HBV的识别能力逐渐增强,机体针对病毒的免疫清除作用反复进行。

处于此阶段的患者血清病毒载量反复上下波动和消长,肝脏炎症活动迁延持续、血清丙氨酸

转氨酶(ALT)水平不断高低波动。第三个阶段是病毒残留期或无病毒复制期。此阶段患者对

病毒发生持续免疫应答,对病毒持续清除,因此患者病毒水平较低,甚至在检测范围以下。患

者的肝脏炎症程度较轻,血清ALT水平可处于正常范围。肝脏基础病变较轻的患者病情稳定,

进入非活动性HBsAg携带状态。但仍有部分患者由于经历了较长时期的免疫清除和炎症活

动,肝脏基础病变严重,甚至进展到肝硬化或出现肝脏失代偿,此时又称为终末肝病期。以上

每个阶段约持续10~20年。

现在人们已经认识到,取得抗病毒治疗应答的关键因素之一在于治疗前患者的免

疫状态。在出现免疫清除反应时进行抗病毒治疗患者的应答率更高。因此,处于免疫耐受期

的感染者,尽管血清病毒载量高,应当进行抗病毒治疗,但现有的治疗方法往往难以获得良好

应答,因此主张密切观察,等待时机。免疫清除期是病毒和机体免疫系统反复相互作用,导致

慢性乙型肝炎疾病持续进展,因而急需接受治疗的重要时期。同时,免疫清除反应又为抗病毒

治疗取得持续应答奠定了基础,是抗病毒治疗的最佳时机。无病毒复制期的患者一般不需抗

病毒治疗,特别是非活动性HBsAg携带者,但部分终末期肝病患者仍有一定程度的病毒复制,

尽管已经错失抗病毒治疗的最佳时机,但仍然应当“亡羊补牢”,及时进行抗病毒治疗。

抗病毒治疗的目标和终点

从理论上说,抗病毒治疗就是应当彻底清除病毒,但实践证明清除病毒是非常困难

的。亚太共识提出了短期和长期的临床治疗目标。短期治疗目标是减轻肝脏炎症、预防进展

为肝纤维化和(或)肝功能失代偿、确保HBVDNA持续阴转和ALT复常。长期治疗目标是阻止

可能导致肝脏失代偿的肝炎发作、预防进展为肝硬化和(或)肝癌、最终延长病人生存期。在

临床实践中,根据可行程度又将治疗目标分为三级。第一级是理想的治疗目标,即彻底治愈。

患者达到HBsAg血清转换。第二级是力争实现的治疗目标,即患者经治疗后获得持续应答,

停药后不复发,达到HBeAg血清转换和(或)经PCR方法检测HBVDNA持续阴性。第三级是更

为现实,也是最基本的治疗目标,即通过维持治疗来达到血清病毒阴转或低水平复制和ALT

复常。使用目前的治疗方法达到第一级治疗目标非常困难,达到第三级治疗目标则相对容易。

因此,当前可行的抗病毒治疗策略应当是确保达到第三级目标,力争达到第二级目标,通俗的

比喻就是“保温饱、奔小康”。

治疗目标的客观表现是治疗终点,即患者经某种药物和方法抗病毒治疗达到某一

治疗目标后具体检测指标的变化。不同药物、不同类型患者的治疗终点不一定相同。一般认

为,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的治疗终点是HBeAg血清转换,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患

者的治疗终点是经PCR方法检测HBVDNA持续阴转,但是学者们对这一治疗终点尚有争议。

抗病毒治疗的疗效评价

抗病毒治疗应有统一的疗效评价指标和标准,目前已经得到公认的指标包括病毒

学、血清学、生化学和组织学指标。抗病毒治疗后各项指标的变化称为治疗应答,根据应答

指标的数量又分为单项指标应答和联合应答;根据应答时间又分为治疗中应答、治疗结束后

应答