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医院职能科室医疗质量及安全管理目标

第一篇：医院职能科室医疗质量及安全管理目标

医院职能科室医疗质量与安全管理目标

第一部分：门诊部质量管理目标

一、质量管理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、

三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制

度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用

血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊

服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及需求，合理

配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高

门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7.开展

多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二、相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医

师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标

一、具体目标

（一）临床护理质量

1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织

全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。

2、基础护理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月护理质控检查综合评分≥85分。

5、病人对护理工作满意度≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、护理技术操作合格率≥90%。

（二）护理安全

1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立

腕带制度，正确识别患者。

3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高

危药品存放有明显标识。

5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。

6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。

7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。

（三）培训学习

1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。主管护

师及以上人员继教参与率≥90%。护士、护师参加学历教育或规范化

培训≥50%。

2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知

晓率100%。

3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥95%。各

护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。

4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。

5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。

6、新护士上岗前培训率达100%。

7、在岗护理人员35岁以下（含35岁）理论考试每月1次，参与

率≥95%，合格率≥85%；35岁以上每年理论考试2次，参与率≥95%，

达标率100%。

（四）护理服务

1、开展优质护理服务4个病区。

2、各科患者健康宣教覆盖率100%

3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。

二、考核标准

1、《护理质量管理检查评分表》

2、《分级护理质量评价标准》

3、《基础护理评分标准》

4、《健康教育专项检查评分表》

5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》

第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标

一、具体目标

1、有医院感染管理领导小组和管理方案，（各科主任为科室感染

管理督导员）有工作计划工作总结，预防措施有检查记录

2、有相关的法律文件

3、预防控制：有各项制度及相关管理制度

4、有医院感染突发事件的预案

5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学