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案例分析飞检常见的6种定点医疗机构医保基金违规方式

近两年，打击欺诈骗保、医保飞检、循环检查等系列行动“轮番”

开展，作为医保基金受益方，医疗机构如何适应新时代新环境，自查

自纠自我调整？作者通过医保基金飞检工作为大家整理了部分医保基

金违规案例，供各医保部门和医院管理部门结合本地医保管理规范作

为参考。

一、不合理收费

（一）主要表现为：

超过规定价格标准、数量标准进行，且超过部分纳入医保结算，

将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内

涵中包含的内容单独计费。不合理收费也可称为超标准收费、分解收

费、重复收费。

（二）实际案例：

1.未执行运动疗法、关节松动训练、等速肌力训练、平衡功能训

练分别与偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练

同时使用时只支付其中1项的要求。

违规点及原因：运动疗法、偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练每日

费用上传结算全部收取。未按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本

医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）中限定支付范围的

频次收费。

2.收取床位费、住院诊察费超过实际住院天数。

违规点及原因：现阶段，医疗机构过分依赖、信任HIS系统，大

部分设置自动计费功能，建议可对HIS做传输前规则设置，比如床位

费、诊查费、护理费等费用，设置住院总天数1的效验功能，该项目

出现1以上的数量，提示报错，转为人工审核。

3.收取重症监护费用或特级护理费用的同时，重复收取气管切开

护理、气管插管护理及一般专项护理费用或取Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级护理

费用。

违规点及原因：重症监护在医疗服务价格的项目内涵为含24小时

室内有专业护士监护，监护医生、护士严密观察病情，监护生命体征；

随时记录病情，作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理。包

含气管切开护理、气管插管护理和一般专项护理等费用。医保检查时，

会按照收费数量转换，按照总住院天数来筛选进而发现阈值较高。出

现该问题多为记账时HIS设置组套收费或科室未经过院方医疗服务价

格部门审核收费自行上传计费。

4.行同侧乳腺癌根治术时，重复收取乳腺肿物切除、象限切除术

费用。

违规点及原因：乳腺癌根治术是常见的治疗乳腺癌的手术方式之

一，乳腺癌根治术需要切除乳房部分皮肤，以及乳腺腺体全部和胸大、

小肌，并进行腋窝淋巴结的清扫。医疗服务价格收费价格制定时，已

经考虑到操作路径，给予相应的价格。所以，除医疗服务价格有除外

标注，不可再行收取。

二、串换收费

（一）主要表现为：

不执行原药品，诊疗项目，医用耗材，器械或服务设施的支付名

称及价格标准，或无收费标准的项目，但将其串换为医保目录内名称

和价格标准结算；将医保目录外或医保丙类的项目，串换为医保甲类，

乙类项目结算，或套用高标准收费；部分手术，检查；新设备项目未

获得有关部门审批且无收费标准，但套用医保诊疗服务项目收费。

（二）实际案例：

1.疼痛科神经阻滞治疗套神经阻滞麻醉收费。

违规点及原因：神经阻滞治疗和神经阻滞麻醉，看似名称相似，

实施路径也有相似，但按照《全国医疗服务价格》收费项目名称来区

分的话，神经阻滞治疗为神经系统的临床治疗，而神经阻滞麻醉则在

手术治疗的麻醉中。按部分地市价格来区分，神经阻滞治疗为55元，

神经阻滞麻醉为280元。按照收费科室来区分，神经阻滞治疗为临床

科室收取，神经阻滞麻醉则需要麻醉科来收取。

出现该问题多为医疗机构管理流程问题，科室可自行设置、收取、

上传收费项目，亦未经医院医保科室或价格科室审核，收费科室以模

糊名称找价格高者的，未注意服务价格中的章节名称，或者外出开会

时听同行如何收取便一学了之。

2.小针刀治疗按穴位数量收费。

违规点及原因：中医医嘱下达或者治疗时，讲究按穴位，而医疗

服务价格计价单位为每部位，很多医师都会将穴位认为部位，按照穴

位数量收取，造成收费数量变高。

3.将检验项目中非干化学法串换为干化学法收费。

违规点及原因：检验项目干化学法收费较多，引起数据预警，实

地检查检验科室时，并无或库存使用量较少的干化学法检验试剂，多

为酶化学法检测，但收取的费用为干化学法。如：血清总蛋白测定(干

化学法)、血清低密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)、涉及数量血清高

密度脂蛋白胆