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国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读

国际专家组对拯救脓毒症运动：2012版脓毒症和脓毒性休克管理指南进行了更新，结果发表于CriticalCareMedicine杂志。专家组提出了93条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见。众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础。

1早期复苏

1.1脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐一旦发现后应立即开始治疗与复苏(强推荐，无证据分级)。

1.2推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个3h内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注(强推荐，低质量证据)。

1.3推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏(强推荐，无证据分级)。

1.4如果通过临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步利用血流动力学进行评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(强推荐，无证据分级)。

1.5与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性(弱推荐，低质量证据)。

1.6对需要血管活性药进行治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg(强推荐，中质量证据)。

1.7可以将乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标进而指导复苏(弱推荐，低质量证据)。

2脓毒症筛查与诊疗优化

推荐医院及医院系统采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查(强推荐，无证据分级)。

3诊断

推荐对疑似脓毒症或脓毒性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗(强推荐，无证据分级)。

4抗生素治疗

4.1推荐在识别脓毒症及脓毒性休克1h内尽快静脉应用抗生素(1B)。

4.2推荐对脓毒症或脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)(强推荐，中质量证据)。

4.3推荐一旦确定病原体及药敏结果和(或)临床体征充分改善，需将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗(强推荐，无证据分级)。

4.4不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应(例如重症胰腺炎、烧伤)患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(强推荐，无证据分级)。

4.5推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性(强推荐，无证据分级)。

4.6推荐对脓毒性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐，低质量证据)。

4.7对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不推荐常规持续联合用药(弱推荐，低质量证据)。

4.8不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗(强推荐，中质量证据)。

注：4.7、4.8里提到的联合用药是指2种联合的抗生素对假定的病原都敏感，联合应用仅为增加病原清除效率，并不排除为覆盖不同病原的多种药物联合应用。

4.9如果脓毒性休克早期采用联合用药，推荐在临床症状有所改善和(或)感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药。这适用于靶向(对于培养阳性)和经验(培养阴性)联合用药(强推荐，无证据分级)。

4.10推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7～10d(弱推荐，低质量证据)。

4.11推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。

4.12推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐，低质量证据)。

4.13推荐对脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗。

4.14推荐监测降钙素原水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。

4.15推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗(弱推荐，低质量证据)。

5感染源的控制

5.1推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，要尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预(强推荐，无证据分级)。

5.2推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物(强推荐，无证据分级)。

6液体治疗

6.1推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗(强推荐，无证据分级)。

6.2推荐在脓毒症及脓毒性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗中选用晶体液(强推荐，中质量证