医院医保政策培训.ppt

互审的主要内容：1、是否存在不严格执行出、入院标准等情况。2、是否存在分解住院、挂床住院、冒名住院等情况。3、是否存在超标准收费、分解收费等情况。4、是否存在不因病施治，药品、检查、治疗项目使用不符合临床诊治原则等情况。5、其他违反医疗保险管理规定的情况。CompanyLogo医疗机构互审定点医疗机构考核采取日常考核与统计全年费用等数据相结合的方式进行，主要内容包括门诊管理、住院管理、医疗机构互审及专家评估、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等五个方面。CompanyLogo定点医疗机构考核CompanyLogo定点医疗机构考核门诊管理：1、门诊大病审批手续符合规定2、门诊（含门诊大病、普通门诊）病例是写规范，记录完整3、处方符合要求，药品用量符合医保有关规定4、无冒名使用医保卡就诊患者住院管理：1、重视医保工作，宣传医保政策，积极配合接受人力资源和社会保障行政部门的监督检查和业务培训；2、入院48小时内为手续齐全的患者办理医保入院手续，保证信息传输畅通、完整、准确，并及时上传，按要求做好数据备份；CompanyLogo定点医疗机构考核3、病历记录规范、清晰、完整，外伤住院详细记录外伤原因，无涂改等情况；能够为参保患者提供病历复印件，住院日费用、总费用清单；为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围或最高限价的药品、材料、诊疗项目等自费项目时，应事先征得患者或其家属的同意；CompanyLogo定点医疗机构考核4、新开展的诊疗项目、服务设施及高值医用材料使用，应持相关部门批文到市医保经办机构备案核定；5、按规定的时间、种类、数量报送结算资料6、次均住院增长率7、重复住院率8、药费占总医疗费的比例CompanyLogo定点医疗机构考核9、实际报销比例10、住院即时联网结算100%11、转诊率12、及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续，不推诿、拒诊医保患者CompanyLogo定点医疗机构考核医疗机构互审及专家评估：1、结算费用申报不实，诊断升级，高套分值2、是否合理检查，合理治疗，合理用药，检查治疗用药与疾病诊断及病程记录相符3、是否分解住院，严格执行出、入院标准4、严格执行物价部门制定的收费标准，不得分解收费；因物价政策调整，自行定价的项目，持相关资料到物价部门备案核定，并执行备案价格CompanyLogo定点医疗机构考核日常稽查：1、积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料，按要求参加经办机构组织的会议，按要求报送各类报表及相关资料2、冒名住院、挂床住院3、及时变更新增、注销医保医师，实现医保医师用药、检查等处方信息上传CompanyLogo定点医疗机构考核举报投诉处理：参保人员有效投诉举报参保人员满意度调查：患者对治疗过程及医保服务是否满意，采用问卷调查或电话回访，按季度对参保住院患者调查不少于10人CompanyLogo定点医疗机构考核CompanyLogo信息系统管理医疗机构应建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，医疗机构须当日（24小时内）完成入院信息录入及病历书写，费用信息当日传输（节假日顺延）。医疗机构要及时将参保人员的全部就医信息完整的传输给医保中心，包括电子病历、电子处方、完整的病案首页信息、医保医师代码等，重点是要将出院诊断按照ICD-10的要求准确录入上传，要保证信息的完整性、原始性、准确性，全部就医信息要保证每日上传，以确保参保患者的医疗保险待遇不受影响。CompanyLogo医保医师管理符合下列条件的医师要签订医保服务协议：1、依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；2、在协议医疗机构注册执业并在临床科室工作；3、自觉遵守基本医疗保险相关规定。CompanyLogo医保医师管理医保服务医师主要职责是：1、遵守基本医疗保险法律法规和相关政策规定，掌握医保药品、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材三项目录，认真履行医保服务协议；2、坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不开具大处方；3、按医疗文书书写规定，做好参保人员处方、病历等医疗记录，确保医疗文书真实、完整、准确、规范；4、认真核对参保人员医保凭证，做到人证相符，防止冒名就医、住院等现象；CompanyLogo医保医师管理5、坚持首诊负责制，不推诿拒收参保病人，不以各种理由提前或延迟参保病人出院；6、严格执行住院参保病人（家属）告知、签字同意制度和门诊大病用药及住院病人出院带药等相关规定。C