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伤害调解协议书

伤害调解协议书(通用5篇)

随着社会不断地进步，我们都跟协议有着直接或间接的联系，协

议能够成为双方当事人的合法依据。一般协议是怎么起草的呢？下面

是小编整理的伤害调解协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有

所帮助。

伤害调解协议书1

甲方：_______________

乙方：_______________

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直

系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经

死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出

具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____________)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________

在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争

议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.(简述治疗经过)______________________________。

2.(患者的现状)___________________________________

3.(是否需要继续治疗以及如何治

疗)______________________________。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠

纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、

向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿

放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向

甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金

_____元。

9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为

乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_________(盖章)

乙方：_________(签字)(患者本人)

____年____月____日

伤害调解协议书2

受害人：某某，男，汉族，年月日出生，身份证号码：住址：

侵害人：某某，男，汉族，年月日出生，身份证号码：住址：

年月日下午，x某某因纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造

成xx某某右手手臂受伤。年月日，x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx

区公安局治安拘留。

由于x某某的过错行为，已经给受害人xx某某造成了身体上的创

伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事

宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害，深感歉意，并

致以诚恳的道歉，请求xx某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿梁某某鉴定费、后期治疗费、营养费、误工

费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万

元。

3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。x某某

付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部

终止，梁某某也不再以诉讼、非诉等方式追究韩某某的民事责任。

4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害

行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求

公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑

事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、

误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、

保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支

付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等