HPV疫苗委托书范本.docxVIP

HPV疫苗委托书范本

委托人：______________________

身份证号码：______________________

联系方式：______________________

通讯地址：______________________

受托人：______________________

身份证号码：______________________

联系方式：______________________

通讯地址：______________________

与委托人的关系：______________________

委托事项：

本人（委托人）因______原因（如工作繁忙、身体不便、居住地远离接种点等），无法亲自前往______（接种点名称）接种HPV疫苗，现特此委托______（受托人姓名）作为我的代理人，全权代表我办理HPV疫苗的预约、接种及相关事宜。

委托权限：

受托人在处理上述委托事项时，具有如下权限：

代为预约HPV疫苗的接种时间；

代为签署与HPV疫苗接种相关的知情同意书；

代为支付HPV疫苗的接种费用；

代为接收与HPV疫苗接种相关的通知、凭证或资料；

其他与HPV疫苗接种相关的合法权限。

委托期限：

本委托书自______年______月______日起至HPV疫苗全部接种完毕之日止。

委托声明：

本人确认，受托人在处理上述委托事项过程中所实施的行为、签署的文件及获取的信息，均视为本人真实意愿的表达和合法有效的行为。本人愿意承担由此产生的一切法律责任和后果。同时，本人已充分了解HPV疫苗的相关信息，并同意按照接种点的要求进行接种。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。