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医院临床合理用药管理制度

为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全

性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面

提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用

指导原则》等规定制定本制度。

一、药事管理与药物治疗委员会负责全院的合理用药监督管理工作。具

体督导工作由药剂科负责全院合理用药的日常监督检查工作。

二、药剂科深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问

题，提出整改意见并提交药事管理与药物治疗委员会讨论决策,定期公布全

院抗菌药品和国家基本药物的使用情况。

三、鼓励医师优先使用国家基本药物，对科室药事质控考核项目中，基

本药物考核项可不限制加分。

四、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作

用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药

品使用说明书范围或更改、停用抗菌药物，必须在病历上作出分析记录，执

行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据

及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定

的范围。

五、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩

展药品使用规定的，应签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成

药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

六、医师在使用毒性药品和生物制剂时要严格掌握适应症、剂量和疗

程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中

应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

七、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情

况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的

成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，

尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响,降低药品费用，用最少的

药物达到预期的目的。

1、严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗

价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收

入比例，从而确保抗菌药物和辅助营养性药物等使用趋于合理。

2、临床用药患者告知：使用自备药品和超说明书用药必须按相应管理

制度征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用

药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。

3、除抢救病人和抢救药品外，不得开具大处方。

4、医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十

位的抗菌药物和金额排名前十位的药物进行公示，并做好抗菌药物超常预

警动态监测，对监测到得不合理用药积极进行干预。

5、实行处方点评和病历点评制度，定期抽查处方和病历，对不合格处

方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评。

6、对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期组织人员检查辅助

营养性重点监控药品的合理使用情况。

八、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。

1、单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。

下列情况时可联合用药：

（1）病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。

（

2）单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以

上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重

感染。

（

4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，

如结核病、深部真菌病。

（

5）由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的

抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。

（

6）联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物

联合必须有临床药师会诊确定并在病历中注明用药原因（结核病除外）。

（

7）门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。

（

8）抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用。

2、预防性抗菌药物使用原则

（1）儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、

麻疹、水痘：等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、