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《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准

为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年

版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未

达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核

心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。

单项否决标准(一)

将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任

制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

单项否决标准(二)

明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和

完善各类应急预案，提高快速反应能力。(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应

对的主要突发事件及应对策略。(2)建立医院的应急指挥系统。(3)编制各类应急

预案。

单项否决标准(三)

实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌

梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的

危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(1)实施急诊分区救治、

有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。(2)对急性

创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰

竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。(3)有保证

相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请

后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

单项否决标准(四)

医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。患者及其家属对病情、

诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人

员履行告知义务。

单项否决标准(五)

贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定

专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处

理医疗纠纷。

单项否决标准(六)

在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对

患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

单项否决标准(七)

有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(1)实施“三步安全核查”，

并正确记录。(2)准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手

术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称．麻

醉分级等内容，并正确记录。(3)手术安全核查执行率≥95%（随机抽查）。(4)

手术安全核查项目完整率≥95%（随机抽查）。(5)各科质量管理小组对手术部位

识别标示与手术安全核查执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记

录。(6)医务处、护理部对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况至少开展

两次以上全院再追踪活动，并有记录。(7)院长对手术部位识别标示与手术安全

核查执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。

单项否决标准(八)

有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并

让医务人员充分了解。

单项否决标准(九)

对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，

定期进行技术能力与质量绩效的评价。(1)医院有必要的组织与主管部门承担新

技术的准入；手术、介入与麻醉等高风险性诊疗技术的分级管理和人员资质准人

的管理。(2)医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

(3)对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则

应当取消或降低其操作权力：a.达不到操作许可必需条件的。b.对操作者的实际

完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。c.

在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

单项否决标准(十)

科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影

响住院诊疗(检查、药物治疗、手术／介入治疗等)计划／方案执行的因素，对住

院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。(1)医院

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的管理文件，做到让每一位医师均知

晓。(2)对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。

单项否决标准(十一)

科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影

响围术期质量与安全管理的因素