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病历质量质控管理制度

一、背景

在医疗机构中，病历是医生记录患者诊疗过程、治疗方案和效果的

重要文件。病历质量直接关系到医疗质量和安全，对于患者的诊疗决

策、医疗责任判断和医疗纠纷处理起着至关重要的作用。因此，建立

和完善病历质量质控管理制度，对于提高医疗质量和保障患者权益具

有重要意义。

二、目的

本病历质量质控管理制度的目的是规范医疗机构的病历书写、管理

和存档工作，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高诊疗水平和

减少医疗纠纷的发生，保障医疗质量和患者的合法权益。

三、涵盖范围

本制度适用于医疗机构的各级各类临床科室。包括但不限于住院病

历、门诊病历、手术病历和急诊病历等。

四、基本要求

4.1病历书写要做到准确

医生应根据实际情况、专业知识和经验，准确记录患者的主诉、病

史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗过程等信息。对于确诊的病情，

应有明确的诊断依据和针对性的治疗方案。

4.2病历书写要做到完整

病历应包括患者的基本信息、病史、家族病史、自身病史等内容。

对于进行的检查、检验和治疗，应有相应的记录和结果。包括术前讨

论、手术过程和术后处理等详细记录。

4.3病历书写要做到规范

医生在病历书写中应使用规范的诊疗术语和专业名词，避免使用与

患者无关的非专业术语或口语化的表达方式。病历应具有良好的结构，

清晰明了，信息排列有序。

4.4病历书写要做到可读

医生的书写应工整，字迹清晰，不模糊，保证医生自己和其他医务

人员能够轻松阅读和理解。应尽量避免使用涂改液、删除线等痕迹，

否则应标注原意，并由相关人员签字确认。

4.5病历管理要做到安全性

医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的安全性和机密性。

病历应按规定分类存放，设有相应的存档机构，并采取防火、防水和

防盗等措施，确保病历不受损坏、丢失或泄露。

五、质控评估

5.1日常监督

医疗机构应指定专人定期监督病历质量，对各科室进行检查和评估，

及时发现和纠正存在的问题和缺陷。并提供相应的培训和指导，提高

医务人员的病历书写和管理水平。

5.2专家评审

医疗机构可邀请专家对病历进行定期评审，以评估医疗质量和病历

的准确性和完整性。评审结果作为质控工作的参考依据，对于常见的

问题和错误给予及时纠正和培训。

5.3客户满意度调查

医疗机构应及时开展患者满意度调查，了解患者对病历质量的满意

度和意见。并将结果作为改进病历管理和提高医疗质量的参考依据。

六、质控措施

6.1建立与完善病历质控管理制度

医疗机构应建立与完善病历质量质控管理制度，明确责任人和具体

要求，制定相应的操作规程和流程，确保质控工作的顺利进行。

6.2加强培训和宣传

医疗机构应对医务人员进行病历质量管理和书写技巧的培训，提高

他们的专业素质和责任意识。并通过内部刊物、会议和宣传橱窗等形

式，宣传质控工作的重要性和意义。

6.3引进信息化系统

医疗机构应引进病历信息化管理系统，实现病历的电子化存储和管

理。提高病历的准确性和可读性，并便于查询和统计，为医疗质量的

监测和评估提供方便。

6.4加强与外部的交流与合作

医疗机构应与相关质控机构和医学教育机构进行交流与合作，吸收

先进的管理经验和技术，不断改进和提升病历质量质控管理水平。

七、制度保障

医疗机构应制定相应的奖惩办法，明确对病历质量的考核和评价标

准。对于优秀的病历书写者，给予相应的表彰和奖励；对于存在严重

问题的，实施纠正措施，并追究有关人员的责任。

八、总结

建立和完善病历质量质控管理制度，是保障医疗质量和患者权益的

重要举措。只有通过规范的病历书写和管理，才能提高诊疗水平，减

少医疗纠纷的发生。医疗机构应加强培训和宣传，引进信息化系统，

加强与外部合作，不断完善病历质量质控工作。