慢性肾脏病的用药 .pdfVIP

慢性肾脏病的用药

（一）酸中毒和水、电解质紊乱

1.纠正代谢性中毒

碳酸氢钠片及碳酸氢钠注射液可使血浆内碳酸根浓度升高，中

和氢离子，从而纠正酸中毒。

临床应用：治疗轻中度代谢性酸中毒，以口服为宜。重度代谢

性酸中毒则应静脉滴注，如严重肾脏病、循环衰竭、心肺复苏、

体外循环及严重的原发性乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等。

在72h或更长时间后基本纠正酸中毒。

用药方案：静脉滴注，需根据血气分析结果计算所需剂量，

一般先给计算剂量的1/3～1/2，4～8h滴注完毕。口服给药轻

者1.5～3.0g/d，中重度者3～15g/d，分3次服用。用药监

护：①静脉应用的浓度范围为1.5%（等渗）～8.4%。②应从小剂

量开始，根据血pH、碳酸氢根浓度变化决定追加剂量。③短时间

大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。当用量超

过每分钟10mL高渗溶液时可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚

至颅内出血，新生儿及2岁以下小儿更易发生。故以5%浓度

输注时，速度不能超过每分钟8mmol钠离子。但在心肺复苏时

因存在致命的酸中毒，应快速静脉输注。④注意补钙，避免发生

低血钙性抽搐。Ⓒ以下情况慎用：少尿或无尿，因其能增加钠负

荷；钠潴留并有水肿时，如肝硬化、充血性心衰、肾功能不全、

妊娠高血压综合征；高血压，因钠负荷可能加重高血压。

2.水钠紊乱的防治

适当限制钠摄入量，一般NaCl摄入量应不超过6～8g/d。

有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3g/d（NaCl摄入

量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（NaCl摄入

量2.5～5g）。也可根据需要应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼

等）。噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对慢性肾脏病（Scr220μ

mol/L）疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，

需及时给予单纯超滤、持续性血液滤过（如连续性静脉—静脉血

液滤过）。

对慢性肾衰竭患者的轻中度低钠血症，一般不必积极处理，而

应分析其原因，只对真性缺钠者谨慎地补充钠盐。对严重缺钠的

低钠血症者，应有步骤地逐渐纠正低钠状态。

3.高钾血症的防治

高钾血症是慢性肾脏病较常见且可危及生命的电解质紊乱之

一。血钾5.0mmol/L即可诊断为高钾血症。对已有高钾血症

的患者，应限制钾摄入，积极纠正酸中毒，必要时（血钾6mmol/L）

可静脉滴注碳酸氢钠。此外，还可采取以下措施。

（1）袢利尿剂：对严重慢性肾脏病患者肾脏排钾作用有限，

但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和

噻嗪类利尿剂效果更好，但对血容量不足的患者反而可能降低肾

小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。

（2）葡萄糖胰岛素注射液：静脉给予胰岛素可促使细胞外钾

进入细胞，使用胰岛素时一般加用葡萄糖以避免发生低血钾。如

果血清葡萄糖浓度≥250mg/dL（13.9mmol/L），则应单用胰

岛素。给药方案：10～20U普通胰岛素加入500mL浓度为10%

的葡萄糖溶液中，静脉给药，给药时间60min。在滴注过程中密

切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。如遇合并心衰或少尿

患者，滴注速度宜慢。

（3）降钾树脂：通过促进结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，

减少钾离子吸收，促进其从粪便排出。目前以聚苯乙烯磺酸钙更

为适用，因其在离子交换过程中只释放钙，不释放钠，不致增加

钠负荷。服用方法为口服，成人每日20g，儿童每日5～10g，

分1～3次服用。可将粉末混悬于150mL水中，搅匀后立即服

用。为防止过量，应在给药的同时监测血清钾和血清钙的浓度，

当血清钾浓度低于4～5mEq/L时应停药。甲状旁腺功能亢进患

者及多发性骨髓瘤患者慎用。聚苯乙烯磺酸钙降低血钾，可能增

加洋地黄中毒风险，合用时应谨慎。

（4）静脉钙剂：对于有高钾血症伴或不伴ECG改变的患者，

立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对

心肌动作电位的影响，稳定心肌细胞。可用葡萄糖酸钙1g（10mL

浓度为10%的注射液）或氯化钙0.5～1g（5～10mL浓度为10%

的注射液），缓慢静脉推注2～3min，同时持续进行心脏监护。

如果心电图改变持续存在或再次发生，则可在5min后选取上述

两种制剂之一重复用