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液压电梯监督检验自检报告书
建筑名称电梯编号
工程地点安装合同号
建设单位销售合同号
制造单位电梯型号
安装单位施工队组
安装资质证书号开工日期年月日
开工告知书编号竣工日期年月日
注册代码（改造/重大维修）
施工单位（盖章）制造单位（盖章）
技术负责人（签字）年月日
年月日
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填写说明
1、“控制方式”填写用的代号：
手柄开关手柄开关
控制按钮控制按钮控制信号集选并联梯群
控制、自动控制、手动
方式、自动门、手动门控制控制控制控制
门门
代号SZSSAZASXHJXBLQK
2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填
“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自
检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论与表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不
应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应
签上自检人员姓名与更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行
更改。
6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代
填写。
7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见与整改工作完
成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员与质检员的签
名与日期。
8、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的
质检员、施工人员应持证上岗。
9、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工
单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。
10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉与的相关项目
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进行改造或重大修理监督检验。
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液压电梯监督检验自检报告书
设备名称型号
制造单位
产品编号制造日期
施工单位
□安装；
施工单位许可证
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