糖尿病肾病的诊断与治疗 (2).ppt

本研究中研究对象均为2型糖尿病，并有肾脏损害，经肾活检病理诊断为DN者占54.5%。NDRD中，以IgA肾病比例最高，占34%；膜性肾病居其次，占22%；其它还有系膜增生性肾小球肾炎等多种病理类型。本研究结果与亚洲文献报道的NDRD构成比例相似，以IgA肾病为主。提示在临床拟诊糖尿病肾病时应该考虑到糖尿病合并NDRD特别是IgA肾病的可能，注意鉴别。第31页,共44页，5月，星期六，2024年，5月本研究中两组患者糖尿病史差异显著。DN组糖尿病史在5年以上者占70%，而NDRD组仅14%。糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症，在2型糖尿病中，一般病史5~10年以上才会出现临床可检测到的肾脏变化。对于糖尿病史较短的患者，应考虑NDRD的可能。第32页,共44页，5月，星期六，2024年，5月积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗晚期则给予肾脏替代治疗糖尿病肾病的治疗第33页,共44页，5月，星期六，2024年，5月肾病综合征、肾功能不全比例增高……血压、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴视网膜病变比例增高血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。进展至ESRD第34页,共44页，5月，星期六，2024年，5月有效控制高血压，尿蛋白1g/d时应控制在130/80mmHg以下，尿蛋白1g/d时应控制在125/75mmHg以下首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案β受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择β1受体阻滞剂α受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物N病变和老年人慎用，注意首剂效应利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂糖尿病肾病的治疗第35页,共44页，5月，星期六，2024年，5月严格控制血糖，理想状态下应将任一时刻的血糖控制在正常范围内，血糖控制目标是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小时血糖＜8.0mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害；格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂，α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻、中度肾功能不全患者；噻唑烷二酮类（如文迪亚）除可改善胰岛素抵抗降低血糖外，还有独立于降糖以外的肾脏保护作用（降低血压、改善血管内皮功能、抑制炎症反应）糖尿病肾病的治疗第36页,共44页，5月，星期六，2024年，5月糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90％药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生第37页,共44页，5月，星期六，2024年，5月改变生活方式。改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减肥、糖尿病饮食、戒烟、戒酒、适当活动避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇（TC）＜4.5毫摩尔/升（mmol/L），低密度脂蛋白（LDL-c）＜2.5毫摩尔/升，高密度脂蛋白（HDL-c）＞1.1毫摩尔/升，甘油三酯（TG）＜1.5毫摩尔/升进入终末期肾病时进行腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗对症治疗糖尿病肾病的治疗第38页,共44页，5月，星期六，2024年，5月充足的能量供应，35kcal／kg碳水化合物占总热量的50％～60％，每日摄入总量在250～350g蛋白质占总热量的20％，必须选择优质动物蛋白，并根据肾功能酌情增减，避免食用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾功能不全时应适量减少蛋白入量肾功能不良者，磷的摄入应少于3～5mg／d·kg体重或每日少于0.15～0.3g。适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，一般每日应6g/日，伴水肿、血压升高时2g/d，伴心衰时1g/d糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的饮食治疗原则第39页,共44页，5月，星期六，2024年，5月饮食治疗运动治疗糖尿病治疗的