儿科护理查房病历.pptx

汇报人：xxx

20xx-04-05

儿科护理查房病历

目录

CONTENTS

患者基本信息与主诉

体格检查与辅助检查

诊断与治疗方案

护理计划与措施

并发症预防与处理策略

康复期管理与随访安排

01

患者基本信息与主诉

03

年龄

5岁

01

姓名

张三

02

性别

男

主诉

发热、咳嗽3天

现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有阵发性咳嗽，无痰，无喘息。在家口服“退热药”后体温可降至正常，但易反复。近1天来患儿食欲减退，精神稍差，大小便正常。

既往史

既往体健，无传染病及药物过敏史。

家族史

父母体健，否认家族遗传病史。

患儿足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常。已按时接种计划内疫苗。否认外伤、手术史。

个人史

患儿平素食欲良好，不挑食。喜爱户外活动，每天睡眠时间约10小时。无烟酒等不良嗜好。

生活习惯

02

体格检查与辅助检查

测量患儿身高，记录并与同龄儿童标准进行比较。

身高

体重

生命体征

测量患儿体重，记录并计算体重指数，评估生长发育情况。

观察患儿心率、呼吸、血压等生命体征，注意有无异常。

03

02

01

血液检查

包括血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标，评估患儿内环境状况。

尿液检查

检查尿常规，注意有无蛋白尿、血尿等异常。

影像学检查

根据病情需要，进行X线、CT、MRI等影像学检查，明确病变部位和性质。

对心脏功能进行评估，注意有无心律失常等异常。

心电图检查

对神经系统功能进行评估，注意有无异常放电等异常。

脑电图检查

根据家族史和临床表现，进行相关遗传代谢病筛查。

遗传代谢病筛查

询问患儿饮食史，了解饮食习惯和摄入量。

饮食情况

观察患儿皮肤、毛发、精神状态等，初步评估营养状况。

营养状况评估

根据患儿病情和营养状况，进行营养风险筛查，制定个性化营养支持计划。

营养风险筛查

03

诊断与治疗方案

根据患儿症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XX疾病。

患儿出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，肺部听诊可闻及湿罗音，X线检查显示肺部有炎性渗出影，血常规检查白细胞计数增高等。

诊断依据

初步诊断

与支气管哮喘、肺结核等疾病进行鉴别诊断，通过详细询问病史、体格检查和辅助检查，排除其他疾病可能性。

鉴别诊断

评估患儿的病情严重程度及并发症风险，如呼吸衰竭、心力衰竭等，以便及时采取干预措施。

风险评估

治疗方案

根据患儿病情及药物敏感试验结果，选用合适的抗生素进行抗感染治疗，同时给予退热、止咳、平喘等对症支持治疗。

选择依据

根据患儿的具体病情和药物敏感试验结果，选用具有针对性强、疗效确切、副作用小的药物进行治疗。

疗效评估

治疗后观察患儿的症状改善情况、体征变化及辅助检查结果，评估治疗效果是否达到预期目标。

预后评估

根据患儿的病情严重程度、并发症风险及治疗效果，预测患儿的预后情况，为后续治疗提供参考依据。

04

护理计划与措施

根据患儿病情及医生诊断，识别出主要的护理问题，如疼痛管理、感染控制、营养支持等。

护理问题识别

对识别出的护理问题进行评估，根据问题的紧急程度、对患儿的影响程度等因素，确定护理问题的优先级顺序。

优先级排序

针对每个护理问题，设定明确的护理目标，如减轻疼痛、控制感染、提供充足的营养等。

护理目标设定

对设定的护理目标进行评估，分析目标的可行性及实现目标所需的资源、时间等条件，确保目标的合理性和可实现性。

可行性分析

针对每个护理目标，制定具体的护理措施，如药物治疗、物理降温、饮食调整等。

对每项护理措施进行详细的说明，包括护理措施的实施方法、注意事项、可能出现的并发症等，确保护理措施的准确性和安全性。

VS

定期对护理措施的实施效果进行评价，观察患儿的病情变化，评估护理目标是否实现。

调整策略

根据护理效果评价结果，及时调整护理措施，如增加药物剂量、更换药物种类等，以确保患儿得到最佳的护理效果。同时，对调整后的护理措施进行再次评估，确保调整策略的有效性和安全性。

护理效果评价

05

并发症预防与处理策略

由于儿童免疫系统相对较弱，容易发生呼吸道感染，如感冒、肺炎等。危险因素包括季节变化、空气污染、接触感染者等。

呼吸道感染

如腹泻、呕吐等，可能与饮食不洁、过敏、感染等有关。

消化系统疾病

包括湿疹、尿布疹等，与皮肤敏感、护理不当等因素有关。

皮肤问题

如脱水、电解质紊乱等，可能由疾病本身或治疗过程中的副作用导致。

其他

立即报告医生

积极配合抢救

做好记录工作

及时与家长沟通

01

02

03

04

一旦发现患儿出现异常情况，如高热、呼吸困难等，应立即报告医生并采取相应措施。

在医生指导下，积极协助进行抢救工作，保证患儿生命安全。

详细记录患儿的病情变化、处理措施及效果等，为医生提供准确的信息。

向家长解释患儿的病情及处理措施，消除家长的疑虑和不安。

向家长传