各月病案质量检查通报.pdf

病案质量检查通报

关于1月份病历检查通报

各科室、护理部：

现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：

一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理

小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇

科三科室每位住院医师随机抽两份病历。

二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。

三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。

共41份病历。

点评记录详见附页。

四、点评存在问题及整改措施：

本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页

多处空缺。

主要问题：

1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录

过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或

缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。

2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术

前讨论不规范。

3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无

上级医生审签。

分析：

1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，

科内质控流于形式。

2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。

整改措施：

1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房

制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出

现的错误。

2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、

及清点记录应避免空项，记录齐全。认真落实手术安全核查制度及核

查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐

项交接，保证手术安全。

3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。

及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与

一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室

质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，

保证病历质量。

针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促

科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。

医务科

2019年02月12日

附点评表

病案质量检查通报

关于2月份病历检查通报

各科室、护理部：

现将2019年2月份的病历质量点评通报如下：

五、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理

小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇

科三科室每位住院医师随机抽两份病历。

六、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。

七、点评结果：抽取内科：17份，外科：10份，妇产科：12份。

共39份病历。

点评记录详见附页。

八、点评存在问题及整改措施：

主要问题：

1.抽查中发现，个别首页仍有空缺，部分科室手术核查记录、麻醉

记录单中存在多项空项，病历中多处有打印签名无手写签。

2.个别病例中临床诊断依据不充分。

3.医患沟通不到位，知情谈话记录过于简单，内容雷同，个别知情

谈话记录无医生签名。

4.诊疗计划、上级医师查房计划过于简单，内容空洞，无病情评估。

整改措施：

1.召开医护人员会议，提高医护人员书写医疗文书重要性的认

识，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗

行为、保证医疗安全、减少医疗就分的重要措施。

2.继续组织学习“2013版病历书写基本规范”，“病历质量考核

评分标准”，保持病历的严肃性、时效性、注重病历的证据性，并将

学习培训落到实处。主治医师要认真负责的写好每份病历，把好病历

质量的自我控制关，要争取在下个月内消除非技术性扣分现象。

3.科主任、上级医师、和科护士长要履行职责，定期查阅病历，

发现问题及时修改审签。

针对以上存在的问题已通报相关科室及