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养老院免责协议书

养老院免责协议书「篇一」

老年人入院须由本人提出申请，由老人家属或所在单位护送，并签订如下协

议：

一、入院应预交医疗押金1000元及3个月生活管理费。

二、已经填写“养老院入住申请表”；已经按照“养老院入住须知”提供老人

相关材料；同意“养老院入院老人管理制度”

三、根据“养老院服务等级分类表”确定老人服务等级为xx级。

四、外出请假，私自外出，或食用院外食品，发生事故等，后果自负。

五、老人患病需要检查、住院者，由家属接回检查、住院治疗。

六、老人在院期间，楼内、院内跌倒发生骨折或者突然死亡（猝死、突发性心

脏病、脑溢血及其他无法预料的原因）院方应及时通知家属，由家属负责解决，除

此以外，院方不承担其他任何责任。老人在院期间，因病死亡，后事料理由家属负

责。

入院老人签字：

送养人签字：

养老院

年月日

养老院免责协议书「篇二」

甲方：__________________

乙方：__________________

一、本合同合作项目：

为______村（社区）内60岁以上老年人提供__________________服务。

二、甲方权利和义务：

1、具有监督乙方提供诚信、优质、优惠、及时的服务权利；

2、具有对乙方提供服务质量按照甲方设定的标准进行考核的权利；

3、具有查看乙方营业证件、收费标准、规章制度等权利；

4、具有对乙方提供的服务提出异议的权利；

5、具有按时支付乙方服务费用的义务。

三、乙方权利和义务：

1、具有为甲方村（社区）老年人提供诚信、优质、优惠、及时的服务的义

务；

2、具有为甲方村（社区）老年人提供热情、周到、耐心的服务的义务；

3、具有及时更新服务项目的义务；

4、具有接受甲方设定的服务标准以及村（社区）工作站、老人、村委会及其

家属的监督的义务；

5、具有对甲方设定的服务考核标准提出异议的权利；

6、具有针对市场物价变化而修改收费标准的权利。

四、合同履行期限：

本合同的有效期自______年___月___日至______年___月___日。

本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。

本合同未尽事宜，双方可以协商，签订补充合同。本合同一式二份，甲乙双方

各执一份，具有同等法律效力。

甲方：__________乙方：__________

甲方代表：__________乙方代表：__________

地址：__________地址：_______________

电话：__________电话：__________

签定日期：_____年_____月_____日

养老院免责协议书「篇三」

甲方（养老服务机构）：

法定代表人：

地址：

电话：

乙方（入住老人）姓名：

性别

家庭住址

丙方

姓名：

性别：

与乙方关系：

住址：

手机号：

鉴于：

1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精

神支持服务等一系列养老服务；

2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并

愿意向甲方支付相应费用；

3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。

4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下

的相关事务，丙方对此表示同意。

为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的

需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿

达成以下协议条款，供各方遵照履行。

第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序

1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。

2、入住程序：

（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精

神状况、自理能力等内容。

（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医

院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。

（3）自理能力测