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微创技术在疼痛治疗中的应用

微创技术（minimallyinvasivetechnique,MIT)以疗效确切，创伤小，恢复快，并

发症少等优点在疼痛治疗领域得以迅速发展，在各种疼痛性疾病治疗方面取得了

令人鼓舞的成效，进一步拓展了疼痛诊疗的范围，促进了疼痛学的发展。

1髓核化学溶解术（chemonucleolysis,CN)

1959年瑞典学者Hirsch提出设想，将一种酶制剂注入病变椎间盘内，加速椎间

盘退化过程。1964年Smith在动物实验基础上首先报告用木瓜凝乳蛋白酶注入

椎间盘内，以期溶解病变的髓核组织来治疗腰椎间盘突出症。1969年美国哈佛

大学药学院Sussman及Mann提出用胶原酶进行椎间盘髓核溶解。1971年Ford

认为木瓜蛋白酶做髓核溶解术，可使有手术指征的3/4病人免于手术治疗而获得

治愈。进入80年代，胶原蛋白水解酶逐渐代替木瓜凝乳蛋白酶进行髓核内化学

溶解治疗腰椎间盘突出症，并在临床上得到广泛应用。

原理

胶原蛋白水解酶简称胶原酶，是一种主要溶解胶原蛋白的酶，胶原酶本质上是蛋

白质，又是一种高度特异性的生物催化剂，极易受温度、pH值和导致蛋白质变

性因素影响而改变它的结构和性质，与木瓜酶相比胶原酶安全性更高。1953年

美国科学家Manall首先从溶组织梭状芽孢杆菌中分离出胶原酶，它的酶靶是胶

原蛋白，无论其注射部位如何，它只对胶原蛋白发挥降解作用。胶原酶的作用机

制主要是特异性溶解胶原纤维，椎间盘突出物不仅有髓核还有包绕髓核的纤维

环，胶原酶不仅溶解髓核中的胶原纤维，也溶解纤维环中的胶原纤维。在动物实

验中观察到胶原酶能溶解髓核和纤维环，而不损伤邻近的组织细胞膜和神经细

胞。被胶原酶溶解的椎间盘组织逐渐被透明纤维组织所代替。

注射方法及疗效

椎间盘盘内注射法:病人取俯卧位，在C-型臂X线透视定位下确定所要穿针的

椎间隙与病变的椎间隙一致后，穿刺针在距脊柱中线旁开8～12cm，平L4、5

或L5S1间隙与躯干矢状面呈45°～60°夹角经横突间缓慢地刺至盘内，当针尖

触及到纤维环时持针的手有触到砂砾样感，并感到涩韧，针尖进入间盘内有落空

感。如果欲进L5S1间隙时，俯卧位同时进针侧的下肢置于稍息位，使髂骨下

移。针尾向头部倾斜20°～30°进针更为方便。国内报道该方法经随访6～8个月，

有效率83%～93%。椎间盘盘内注射还可配合椎间盘其他治疗术后给药。

椎间盘盘外注射法

硬膜外腔前间隙盘外注射法

术中采用俯卧或侧卧位，俯卧者应在腹部填枕使腰部生理弧度消失。在病变水平

两棘突间隙向患侧旁开8～12cm，与腰骶部成60°，向突出的椎间隙刺入。如为

L5S1突出，可在L4、5水平进针，针尖向下偏25°，以避开髂后上棘。C臂X

线监视仪监视下见穿刺针到达病变椎间孔硬膜外前间隙，此时，针尖可有落空感，

应测试负压后，即可知是否到达硬膜外前间隙注入非离子造影剂造影，可见造影

剂如细线条上下分散，以此证实针尖位于硬膜外前间隙后。

硬膜外腔后间隙盘外注射法

术中取侧位，患肢在下，其操作技巧和进针路径与硬膜外麻醉相同。采用该方法

注射胶原酶完毕后，应使患者采取有利于药物到达突出部位的体位并保持一定时

间。此方法还包括硬膜外腔置管及经骶管置管法。

硬膜外腔侧隐窝穿刺法

（1）椎板外切迹进路:穿刺点取脊柱正中线旁开1.5～2.0cm，针身与腰背部皮肤

垂直进针，达黄韧带时遇韧性阻力，接空注射器边加压边缓慢进针，阻力突然消

失时停止进针，此时即达侧隐窝。该法多用于L4、5间隙。

（2）小关节突内缘进路:以L5S1间隙为例，于L5S1棘间、S1棘突上缘，

正中旁开1～1.5cm垂直进针，当针尖触及小关节突内侧缘的黄韧带，有刺橡皮

样韧感和明显阻力时，边加压边进针，一旦阻力消失有落空感时便进入侧隐窝。

影响因素

不同剂量与浓度的胶原酶可影响胶原酶注射的疗效。根据硬膜外造影观察，胶原

酶溶液的配制容量和注射速度是影响药液扩散的重要因素，将1200U的胶原酶

溶解到生理盐水2ml，以1～2min速度注入，可使药液局限在病变侧隐窝内，若

容量过大或注射速度过快，将会使药液扩散范围过广而影响药效。胶原酶量少，

溶解不完全，胶冻样状态影响吸收，椎间关节韧带松弛，两椎体间相对不稳导致

腰痛、腰腿痛。胶原酶量过多造成软骨溶解破坏严重，可引起椎间隙变窄，椎间

孔变小，压迫神经根。

疗效评价

对胶原酶的疗效评价应在术后2～3周左右进行，因为胶原酶的作用时间为18～

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