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小儿化脓性脑膜炎的诊断和治疗进展

化脓性脑膜炎是小儿尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系

统感染性疾病。流行病学在化脓性脑膜炎最常见的病原菌是脑膜

炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌。细菌性脑膜炎的病

死率较高，治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。

因此，化脓性脑膜炎的诊断和治疗是一个不容忽视的问题。但

近年来由于抗生素的日新月异以及微生物学的惊人进展，为本

病的诊断和治疗提供了有利的条件，因而获得了明显的进步。

本文简要儿童化脓性脑膜炎近年来的诊断和治疗新进展。

1化脓性脑膜炎的诊断

1.1实验室检查脑脊液诊断：脑脊液检查是确诊本病的重

要依据。典型的化脓性脑膜炎脑脊液细胞数明显升高，蛋白定

量500mg/L，糖一般低下，氯化物也随之降低。取脑脊液时，

穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞增多，要对其校正，方法

为：当脑脊液存有700×106/L红细胞，则白细胞总数为原有白

细胞总数减去1×106/L白细胞。脑脊液涂片检查前，脑脊液需

离心，取沉淀物作染色涂片检查，培养在抗生素应用前进行，

否则阳性率极低。未经治疗的早期（2d），化脓性脑膜炎患儿脑

脊液中大部分为中性粒细胞，后期单核细胞明显增高。化脓性

脑膜炎的脑脊液细胞学检查分为渗出、增殖及修复3期，不同

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期相及其脑脊液细胞学的改变与细菌的毒性、患儿的自身抗病能

力和抗生素的疗效等因素有关。对于部分治疗后的化脓性脑膜炎，

单从细胞计数难以与结核性脑膜炎相鉴别，但脑脊液细胞学可

以从细胞形态作出较可靠的诊断，为临床治疗提供可靠的依据。

①对流免疫电泳：该方法用已知抗体检测脑脊液中的抗原，可

用作流脑、流感杆菌脑炎、肺炎链球菌脑炎快速诊断。②用荧光

素标记已知抗体，再加入脑脊液，再用荧光素显微镜观察抗原

抗体反应，其法可快速作出诊断。③脑脊液的聚合酶链反应

（PCR）检查：此种方法可较培养法能快速诊断出脑膜炎双球菌、

肺炎链球菌、大肠杆菌等脑膜炎。④脑脊液16srRNA基因检测：

基因检测较培养法有高度保守性及灵敏性，只要有细菌存在，

均可通过基因检测法而检测出。⑤脑脊液的肿瘤坏死因子（TNF-

α）：TNF-α主要由巨噬细胞产生，能激活T细胞和刺激B细胞

产生抗体。TNF-α是炎症反应过程中最早出现并且最重要的炎症

介质之一。化脓性脑膜炎时，脑脊液TNF-α往往明显增高。⑥

脑脊液胰岛素样生长因子-Ⅱ（IGF-Ⅱ）及IGF-结合蛋白-3

（IGFBP-3）。化脓性脑膜炎时，由于缺氧、缺血等刺激，可促

使脑内神经元和神经胶质细胞合成和分泌IGF-Ⅱ及IGFBP-3，

使其浓度明显增高，亦可作为诊断化脓性脑膜炎的参考指标。

脑脊液中IGF浓度明显升高时，可促进脑组织对葡萄糖的利用，

故而脑脊液中葡萄糖降低。⑦脑脊液酶联免疫吸附试验。⑧脑脊

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液鳖蛛溶解物试验。⑨脑脊液的C反应蛋白：革兰阴性杆菌。脑

膜炎时，脑脊液及血C反应蛋白浓度较革兰阳性菌组及正常组

明显增高。检测血清与脑脊液中C反应蛋白含量变化，为快速

诊断化脓性脑膜炎病原菌类型的有用辅助方法之一。⑩化脓性

脑膜炎患儿，免疫球蛋白（IgM）明显增高，如30mg/L，基

本可排除病毒感染。

1.2化脓性脑膜炎的CT和核磁共振成像（MRI）检查化脓

性脑膜炎早期CT扫描常常未见异常，后期基底池、大脑纵裂和

脉络膜丛CT扫描常常显示密度增高。脑实质如见局限性或弥漫

性低密度区，常常提示并发脑炎，还常常并发脑积水、硬膜下

积液或积脓等。行MRI扫描，能清晰地显示大脑表面脑池、脑

室、脑实质内各部位病变的范围、性质和程度。MRI脑膜早期病

变主要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜，引

起硬脑膜下积液或积脓。炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连，

脑脊液循环通路受阻，导致交通性或梗阻性脑积水。

2化脓性脑膜炎的治疗

2.1抗生素治疗用药原则：因化脓性脑膜炎病情较重，故

应选择能容易透过血脑屏障及对病原菌敏感的药物。对大多数化

脓性脑膜炎，经验性选择头孢曲松和头孢噻肟钠，待脑脊液培

养结果出来以及根据用药效果再选择用药。氨基糖甙类有时可作