恐怖三联征_教程.pptVIP

肘关节恐怖三联征五四一骨科Ren

概念肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折,

称为“肘部严重损伤三联征(terribletriadoftheelbow)”。这

是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢纵轴方向的压缩和

剪切暴力引起,坠落和车祸是常见原因。除了三联损伤外,

还常伴有肘内、外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂,桡骨和

(或)尺骨的骨折,下尺桡关节分离等。因此整个肘部和前

臂显得十分不稳定。治疗上只有重建肘部结构的稳定性并早期活动,才能获得较好的功能效果。

历史（一）1987年Broberg和Morrey报道在24例肘关节骨折脱位中,均未进行桡骨头的骨折修复或假体置换,结果经平均10年随访,22例出现了肘关节病变(骨关节炎)。1989年Josefsson等报道了23例肘关节脱位伴有桡骨头骨折的长期随访效果。4例发生再脱位,均是同时伴有尺骨冠突骨折(三联征)且切除了桡骨头的患者。23例中共有19例在早期手术时切除了桡骨头,随访发现12例发生了关节病变。1989年Regan和Morrey报道Mayo医院对尺骨冠突骨折的X线片分型和临床治疗经验,结果发现,伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的冠突骨折(即三联征),治疗效果最差。其结论是:(1)过长时间的制动将导致肘关节僵硬,应尽可能避免;(2)所有的Ⅲ型和伴有肘关节不稳的Ⅱ型冠突骨折,都应手术予以重建。

历史（二）1998年Heim总结了AO学会120例肘部尺桡骨双骨折的经验,其中25例为尺骨冠突和桡骨头骨折。25例中11例作了早期桡骨头切除,随访结果发现8例有早期关节病变,8例有肘关节外翻不稳定。41例在尺骨冠突和桡骨头骨折的基础上并有尺骨鹰嘴骨折,随访结果36例有关节病变,这在进行了桡骨头切除后更易出现。Heim认为对这类损伤,应尽一切努力进行内固定保留桡骨头,如粉碎严重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定,则应行桡骨头假体置换。2002年Ring等详细描述了11例“肘关节严重损伤三联征”的治疗。7例在手法复位石膏固定后发生再脱位。治疗上5例进行了桡骨头内固定修复,4例进行了桡骨头切除,3例进行了外侧副韧带修复,均没有进行尺骨冠突的固定。结果5例在手术后发生再脱位(包括全部4例桡骨头切除的患者)。3例被评定为早期治疗失败。其余8例经平均7年随访,肱尺关节活动度平均92°(40～130°),前臂旋转平均126°(40～170°)。经Broberg和Morrey评分平均为76分(34～98),其中优2例,良2例,可3例,差1例。最后作者认为11例中有7例治疗效果不佳,4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者,且2例进一步进行了外侧副韧带修复。

损伤机制肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位,遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力。临床多见于坠落和车祸。

损伤机制2004年Wake等通过43个肘关节标本,对轴向压缩暴力引起肘关节骨折脱位的机理进行了生物力学研究：结果发现,损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系。当肘关节在屈曲90°位受力时,引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位;当肘关节在屈曲60°位受力时,引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位;当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时,引起前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且,冠突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确关系。伸直角度越大,冠突的骨折块越小。另外,冠突骨折的发生均同时伴有桡骨头或桡骨颈骨折。这是因为桡骨头是肘关节外侧部的前方稳定结构,在肘关节后脱位时遭受肱骨头的挤压而骨折。桡骨头具体的骨折部位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱骨干向前倾斜45°,桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的前方。

诊断肘关节严重损伤三联征的诊断有赖于高质量的X线片。急诊对患者进行初步X线摄片后,如发现伴有尺骨冠突骨折,则无论患者有无肘关节后脱位的表现,都应想到肘关节不稳定的可能性。这是因为,冠突尖部(约0.5cm)是完全位于肘关节腔内的结构,冠突尖的骨折也是纵轴压缩暴力引起的,而不是关节囊或肱肌止点的撕脱骨折。Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的特异性价值。复位应在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行,并立即对肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况。外侧副韧带损伤常与尺骨冠突骨折伴发,而内侧副韧带损伤常与桡骨头骨折伴发。进行肘关节的屈伸活动,了解关节复位后的稳定性。损伤部位的CT扫描和三维重建,对深入了解损伤和移位的情况具有较大价值。

肘关节脱位与桡骨头骨折

手术入路(1)肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原