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人人安康百万医疗保险健
康问卷
Preparedon22November2020
“人人安康”百万医疗保险健康问卷
尊敬的客户:
为了维护您的权益,投保前请仔细阅读并回答以下健康问询。投保人应在对被保险人
健康状况充分了解的基础上履行如下告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状
况。若被保险人健康状况与下述告知内容不符:
(1)本保险人有权不同意承保。
(2)若发生保险事故,本保险人不承担给付保险金的责任。
1.被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时,未曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加
条件承保。
2.被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常(包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病
理检查),医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。
但因下列情况不属于健康检查结果异常:
甲状腺囊肿、甲状腺结节直径小于1厘米、甲状腺结节经穿刺活检证实为良性
轻度脂肪肝:腹部B超提示为轻度脂肪肝
血脂偏高,但血压的收缩压低于140mmHg且舒张压低于90mmHg
血压偏高,但收缩压低于160mmHg且舒张压低于100mmHg,并且血脂正常
呼吸道感染引起的血常规检查异常
尿路感染引起的尿常规检查异常
子宫颈或阴道炎症引起的白带异常
3.在过去2年内被保险人未曾住院。
但因以下原因的住院视同未曾住院:
剖腹产、顺产
鼻炎
急性胃肠炎
肺炎
上呼吸道感染
扁桃体摘除术
急性阑尾炎
疝气修补术
胆石症、胆囊息肉
骨折
4.被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况:
良/恶性肿瘤、白血病、2级或以上高血压(收缩压大于等于160mmHg、舒张压大于等于
100mmHg)、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心肌病、心功能不全二
级以上、脑梗死/脑出血、慢性肾炎、肾功能不全、乙型肝炎伴肝功能异常、丙型肝炎伴肝功能异
常、肝硬化、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、胶原性疾病及结缔
组织疾病、帕金森氏病、阿尔茨海默症、癫痫、精神病、慢性阻塞性肺病、瘫痪、克罗恩病(节
段性肠炎)、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、痛风性关节炎、先天性疾病、药物成瘾史、酗酒史
【酗酒是指平均每日酒精摄取量超过60克(男性)或40克(女性),每10克酒精摄取量相当
于1杯(330ml)啤酒或半杯(150ml)葡萄酒或者45ml白酒】、职业病、智能障碍
5.被保险人过去1年内未曾存在下列症状:
反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复
呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸(新生儿黄疸已治愈的除外)、便血、
血尿、蛋白尿、肿块、消瘦(不明原因6个月内体重减轻5公斤以上)
6.女性被保险人:被保险人目前未在妊娠过程中,且未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房
结节或肿块、子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤(直径大于5厘米)、中度及以上宫颈
炎、慢性盆腔炎、葡萄胎。
7.周岁以下被保险人2未存在下列情况:
出生时体重低于公斤、早产、窒息或缺氧史,发育迟缓,脑瘫。
对于上述条件,被保险人的健康状况是否完全符合是□否□
投保人签字:
年月日
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