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服用抗凝药抗血小板药物患者内镜下检查治疗的注意事项

作者：摸镜校尉

服药确认

随着老龄化社会的到来,经常会遇到为了预防或治疗血栓性的心血

管系统病变而接受抗血栓治疗(服用抗凝药、抗血小板药)的患者。进

行内镜检查治疗时,必须要事先充分确认患者的服药史、是否正接受抗

血栓治疗。曾报道过，没有充分确认患者所服用的药物,没有中止服用

抗血小板药就进行胃活检,导致大量出血而必须输血,被判为赔偿患者损

失的病例。首先在问诊中充分确认患者的服药情况是治疗的基本。只

靠问诊不能肯定的时候,必须向患者经常就诊的医师或药局确认。

停药的必要性

日本的石泽医生等人以多个机构中的内镜操作医师为对象进行了

关于有出血的内镜技术和抗血小板药停药情况的问卷调查,其结果报告

了7例没有停用抗血小板药就进行内镜治疗后,导致了需要输血等治疗

的出血病例。在同一个调查中,停用了抗血小板药物的患者里,没有进行

了损伤性内镜操作后出血的病例。与EMR和息肉切除术相比,ESD会

造成更大更深的人工溃疡,所以必须停止抗血栓治疗。此外,石泽等人在

同一个调查中,报告了在4日~3周间停用阿司匹林的七个病例中发生血

栓栓塞,其中一例因脑梗死面死亡的病例。为了预防出血必须在ESD前

停止抗血栓治疗,但另一方面也必须要充分认识到由于停药而引起致命

的血栓栓塞的危险性。

《美国消化内镜学会(ASGE)的指导方针》

在美国消化内镜学会(Americansocietyotgastrointestinal

endoscopic,ASGE)的“服用抗凝或抗血小板药的患者在接受镜下处置

的处理指南”中,活检等低危险处置不需要停用抗凝药(华法林)。另一

方面,EMR和ESD在ASGE的分类中属于高危险处置,所以推荐停用抗

凝药。在指导方针中,应在治疗前3~5日开始停用华法林,但也有记载对

于伴有心脏瓣膜疾病的房颤或人工置换机械二尖瓣等的high-risk

condition(高危险度群)的患者,在国际标准化比率(INR)低于治疗等级

时应考虑使用肝F素。对于不伴有深部静脉血栓或心脏瓣膜疾病的单

纯性、发作性房颤等low-riskcondition(低危险群)患者,可在治疗后

恢复给予华法林。此外,如果没有出血倾向,则没有必要停用阿司匹林等

非甾体类抗炎药。在美国,由于其比日本发生血栓性疾病的风险更高的

特点,考虑到中断抗血栓治疗导致的血栓性疾病的发病、死亡、贱留后

遗症等情况,会尽可能缩短停药时间。

《日本消化内镜学会的指南》

2005年,日本消化内镜学会发表了《内镜治疗时的抗凝药,抗血小

板药使用指南》。在该指南中,将需要抗血检治疗的疾病分为了“高危

险疾病”和“低危险疾病”,还将治疗用内镜技术分为“高危险技术”

和“低危险技术”,并给出了对于这些条件组合的合适的对应方法。

需抗凝、抗血小板治疗的疾病严重程度分类

①高危险疾病组:心脏瓣膜病合并心房颤动、二尖瓣置换机械瓣后,

置换机械瓣后发生过血栓栓塞、人工瓣置入后等

②低危险疾病组:无合并症的深静脉血栓、无合并症的心房颤动

内镜下不同处理技术的分类

①高危险技术:超声引导下的穿刺、消化管狭窄扩张术,黏膜切除术

(包括EMR和ESD)息肉切除术、POEM、STER、EST、PEG、胃食管

静脉曲张的治疗等

②低危险技术:活检、黏膜凝固、标记、通过消化管置入胰腺或胆

道支架等

ESD时抗凝药的停药时间与恢复使用时间

进行内镜治疗前必须测定INR。按照指南,要在中止使用华法林3-

4天、确认INR为1.5以下后进行ESD。指南中还指出,刚刚完成治疗

后也要像人工瓣膜置换术后样,对血栓栓塞危险性高的病例要考虑使用

肝素代替疗法,但必须要更谨慎地对待出血的可能。

关于抗凝药的恢复使用,ASGE的指导方针认为应该在治疗后早期

恢复使用,但在日本的指南中,则认为应该在没有出血的危险性时再恢复

使用,这里的出血包括了行内镜治疗的部位的迟发出血