重型颅脑损伤-.pptxVIP

;目前，GCS是颅脑损伤分类的最常用指标，通常将GCS≤8分被定义为重型颅脑损伤（3~5分为极重型、5~8分为重型）

由于许多颅脑损伤在入院时已被使用镇静剂或已气管插管，这进一步削弱了GCS评分的可用性

比较实用的做法是GCS与CT结合，简便且迅速。;研究表明，伤后曾出现低血压(收缩压＜12kPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀或PaO2＜8kPa)的病人预后明显变差。即使在无高颅压表现的重型脑外伤病人中，70%存在缺血性脑损害，由此可见早期纠正呼吸循环紊乱的重要性。;应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。

标准化使用甘露醇降低颅内压。

过度通气。

;;;;;;ICP监护的优点包括：

有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；

提供决策的客观依据；

判断病情预后的重要指标之一；

植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压；

是脑灌注压监测的基础。;;监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。

;大宗研究发现ICP20mmHg（2.6kpa）作为ICP增高的界限，同时也是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值。当ICP高达20mmHg，应予降压处理。;一线治疗：可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg

ICP监护，并作脑室csf引流。

应用甘露醇。

排除外伤性颅内占位病变。

;;;二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。;急性硬膜外血肿的外科手术指征：

不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿30ml，需立刻开颅手术清除血肿；

血肿30ml、而且最大厚度15mm、中线移位5mm、GCS评分8分，可以保守治疗，头颅CT动态观察。;急性硬膜下血肿手术指征：

不管病人GCS评分，成人急性硬膜下??肿厚度10mm或中线移位5mm的病人，须立刻采取手术清除血肿。

有条件的单位，所有GCS评分9分的病人都应行颅内压监测。

对于厚度10mm,中线移位5mm，GCS评分9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS评分下降2分，应立刻采取手术治疗。;急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征：

对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应；

GCS评分6－8分，额颞顶叶挫裂伤体积20ml，中线移位5mm，伴或不伴基底池受压；

急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位50ml；;急性外伤性后颅窝血肿手术指征：

后颅窝血肿10ml，CT扫描有占位效应（第四脑室变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水）。

后颅窝血肿10ml，无神经功能异常，不定期复查CT。;大量实验和临床研究证实：外伤造成脑损害除伤后瞬间损害外，继发性脑缺血是外伤后脑损害的主要病理过程。;Bouma等对186例病人，采用Xe133同位素测定法来观察创伤后的CBF变化，发现在伤后6小时内有1/3的病人平均全脑CBF低于18ml?100g-1min-1以下，并证实脑血流的下降程度与病人的GCS评分成正相关

;临床上CPP可视为平均动脉压（mSPA）与颅内压之差（ICP），其正常值为70~100mmHg

脑血流（CBF）是CPP与脑血管阻力（CVR）之比，其正常值为50ml/100g*min。

CPP在40~160mmHg间波动时，脑阻力血管将通过反射性舒缩来调节CVR，以维持CBF的相对恒定。;CBF20ml?100g-1?min-1，SjvO250%，AVDO29ml/100ml时提示明显脑缺血

CBF10ml?100g-1?min-1提示脑梗死;根据血液动力学的变化分期：

一期：低灌注期，伤后24小时内

二期：充血期，伤后1~3天

三期：血管痉挛期，伤后4~15天;处理：

一期，提升全身血压，药物解痉，低温保护，避免过度换气

二期，脑组织氧监测下适当过度通气，不主张CPP疗法，可配合CSF外引流，药物脱水，镇静，低温

三期，扩容，升压，解痉，抗氧自由基损害;1．在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。

2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度