糖尿病昏迷防治的进展.ppt

慎重补碱的原因：二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，血pH上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷又因回升的pH和保持低浓度2,3-DPG二者均加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于氧的释放向组织供氧，有诱发或加重脑水肿的危险促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等不良影响，故补碱应慎重第63页,共87页，5月，星期六，2024年，5月DKA患者体内有不同程度缺钾，但由于失水量失盐量及酸中毒，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度在DKA初期由于呕吐等原因使摄人量不足，而多尿增加电解质丢失，常已有低血钾当患者有肾功能不全、无尿或血钾高于5.0mmol/L,此时暂不补钾否则均应积极补钾，并遵循“见尿补钾”的原则而治疗中由于以下原因低钾会进一步加重：①补液时稀释作用②胰岛素介导钾离子内流入细胞③酸中毒的纠正④补液后肾功能的改善会增加排钾，故应监测血钾，使血钾维持在4～5mmol/L第64页,共87页，5月，星期六，2024年，5月头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol／L(相当于氯化钾1.0～1.5g)，或用氯化钾和磷酸钾缓冲液各一半，防止治疗过程中高氯血症，并可加快红细胞2,3-DPG含量恢复如治疗前血钾正常，每小时尿量在50ml以上，亦可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾若每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补如治疗前血钾水平高于正常，暂不补钾治疗过程中，需定时监测血钾水平，如有条件最好用心电图监护，尿量，调整补钾量和速度；病情恢复后仍应继续口服钾盐一周以上第65页,共87页，5月，星期六，2024年，5月通常不需补充磷、镁、钙等电解质，但若血镁1.8mmol/L可给予硫酸镁5g加入生理盐水500mL缓慢滴注(5小时以上)出现有症状的低血钙时补10-20mL10%葡萄糖酸钙近来有人主张DKA时可适当补磷，予1升生理盐水中加磷酸钾2ml,6h内输完为宜第66页,共87页，5月，星期六，2024年，5月四.奥曲肽（生长抑素类似物）治疗常规治疗没有针对胰岛素拮抗激素增加的因素,所以经常会遇到患者病情反复生长抑素主要分布于胃肠道、神经系统及胰腺等器官,奥曲肽具有与生长抑素类似的很强抑制胰升血糖素和生长激素药理特性临床研究发现奥曲肽治疗DKA在血糖、血酮改善上较对照组有明显作用,可能与减轻游离脂肪酸分解为酮体等有关对严重或病情反复患者,常规治疗不能及时有效缓解病情时,可加用奥曲肽50μg/8h,肌注杨兵全,孙子林,钟历勇.奥曲肽在糖尿病酮症酸中毒治疗中的应用研究[J].临床荟萃,2005,20(17):961第67页,共87页，5月，星期六，2024年，5月五.处理诱发病和防治并发症（一）休克如休克严重且不易纠正，应详细检查并分析其原因，例如确定有无合并感染或急性心肌梗死；如PaO280mmHg应给氧（二）严重感染是本症的常见诱因，亦可继发于本症之后。因DKA可引起低体温和血白细胞升高，故此时不能以有无发热或血象改变来判断感染，应积极处理，给予敏感的抗生素（三）心力衰竭、心律失常急性心梗、心衰、肺水肿均应注意预防。可根据血压、心率、尿量、心电图、中心静脉压监测等情况调整输液量和速度，应用利尿药和正性肌力药。及时处理血钾失衡，预防严重心律失常第68页,共87页，5月，星期六，2024年，5月（四）脑水肿病死率甚高，脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关脑水肿的征象：经治后，血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重一度清醒，但烦躁、心率快、血压高、肌张力增高可采用甘露醇、呋塞米以及地塞米松等HalePM,RezvaniI,BraunsteinAW,etal.FactorspredictingcerebraledemainyoungchildrenwithdiabeticketoacidosisandnewonsettypeIdiabetes[J].ActaPaediatr1997;86:626第69页,共87页，5月，星期六，2024年，5月（五）肾衰竭是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗等有密切关系。强调预防和及时处理（六）胃肠道表现呕吐或伴有急性胃扩张者，可用5％碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎，并可减轻病情和改善休克第70页,共87页，5月，星期六，2024年，5月应激溃疡和胃炎：初治即使用H2