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隆德县教育系统职工居家隔离观察/集中隔离观察
健康管理登记表
学校：沙塘镇中心小学姓名：
序号
日期
体温
隔离措施
（居家/集中）
是否有外出行为
（有/无）
身体状况
（正常/异常）
备注
上午
下午
1
2022年2月7日
2
2022年2月8日
3
2022年2月9日
4
2022年2月10日
5
2022年2月11日
6
2022年2月12日
7
2022年2月13日
8
2022年2月14日
9
2022年2月15日
10
2022年2月16日
11
2022年2月17日
12
2022年2月18日
13
2022年2月19日
14
2022年2月20日
调查项目
1、最14天内，你本人是否有咳嗽、咳痰、咽痛、胸痛、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等不适症状。 是?，否?
2、你和家庭成员是否有隔离情况。 是?，否?
3、你和家庭成员是否与湖北省及武汉市返隆人员有密切接触。
是?，否?
在合
适的
内打√
说明：此表由填报人如实填写，不得隐瞒和扩大真实情况，居家健康管理日期为开学前连续14天。由学校统一收集装订建档。属性指教职工属正式职工、临时工、食堂从业人员等
本人承诺：本人所填报情况属实，如弄虚作假，愿意承担相应的法律责任。
教职工确认签字： 管控责任人签字：
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