连云港市生态环境局建设项目环境影响评价审批申请表(1).docVIP

连云港市生态环境局建设项目环境影响评价

审批申请表

建设单位（盖章）：

项目名称

项目性质

联系人

联系电话

项目地址

行业类别

项目总投资

环保投资

环评形式

环评单位

项目概述

简要说明建设项目内容、主要污染防治措施及环境影响评价的主要结论。

申报材料

□内打钩

□建设项目环境影响报告书（表）（报批稿3份、公示本1份及含所有报批材料的光盘1份）

□编制环境影响报告书的建设项目的公众参与说明

□附图附件（法定有效的城市规划、土地规划、海洋规划、国土空间规划等相关上位规划的图件；相关部门出具的有效文件，项目立项和可研批复，编制单位和编制人员情况表，环评编制主持人资质证书、现场踏勘照片，项目委托书、合同等）

□其他需提供的材料（可自行备注）

许可决定送达方式

□邮寄□自行领取□其它送达方式：

我特此确认，本申请表所填内容及所附文件和材料均为真实有效，我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。

申请人（法人代表或附授权委托书）：日期：