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品管圈活动记录本

普外一区

二O一二年十二月

1.圈的组成

圈名：肝胆圈

成立日期：2012年12月5日

成员人数：10

平均年龄：

圈长：林叶

督导员：简志祥

圈秘书：王慧玲

所属单位：普外一区

圈员：侯宝华、区应亮、林叶、金浩生、王慧玲、赖清波、熊代兰、张文玲、赖丽文、张友平

主要工作：病区日常医疗业务以及医疗质量、教学质量、病案质量、护理文件件书写质量等监控。

活动期间：2012年12月至2012年6月

2.圈的意义：

肝胆圈：代表我们是肝胆外科的医生、护士，我们是一支团结向上、有战斗力、肝胆相照的集体。

口号：肝胆齐出力，质量有改进

3.圈徽意义：

4.圈活动特点：

1）、医疗质量是学科发展的保证，以病历书写质量为主线，开展全方

位的医疗质量管理。

2）、多部门合作：本圈由临床病区、病案室、医务处的成员组成，信

息沟通、措施落实及时有效。

3）、有较强的执行力和团队合作精神。

二、主题选定

1.选题过程：科主任指定性主题

2.本期活动主题：提高病历书写质量

3.名词定义：

病历：住院病历（首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱、知情同意书）。

4.衡量指标：

１）住院病历７个工作日归案率：

电子病历：７个工作日归案病历数／出院总人数×１００％；

纸质病历：７个工作日归案病历数／出院总人数×１００％；

２）病历甲级率：甲级病历数／检查病历数×１００％；

３）检查单合格率：合格申请单数／申请单总数×１００％

4）病案返修率：返修病历数/归档病历总数×１００％

5.选题理由

１）对医疗质量而言：病历书写质量是医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据。

２）对病区而言：营造质量管理氛围，提高科室人员参与质量管理的意识，提升科室的集体荣誉感；同时通过提高病历书写质量而带动科室医疗质量的持续改进。

３）对ＱＣＣ圈员而言：齐心协力，共同进步。

４）对个人而言：学习科学的质量管理方法，提升个人管理能力。

三、活动计划拟定

12月

1月

2月

3月

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

选出小组成员并推选圈长

选出圈名及圈徽

1.主题选定

2.活动计划拟订

3.现状把握

4.目标设定

5.解析

6.对策拟订

7.对策实施与检讨

8.效果确认

9.标准化

10.检讨及改进

资料整理及发表

四、现状把握（数据收集结果之分析）

时间

项目

2012年

12月

2013年

1月

2013年

2月

2013年

3月

2013年

4月

电子病历

纸质病历

甲级病历

检查单

病案返修

27%

其他

五、目标设定

1.目标值设定

１）住院病历７个工作日归案率≥９０％

２）病历甲级率：≥９０％；无丙级病历

３）检查单合格率：100%

4）病案返修率≤5%

2.设定理由：

1）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第四章第二十七条病历管理与持续改进要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科须≥９０％；病历甲级率：≥９０％，无丙级病历。

2）、病案科与质控科规定病案返修率合格指标为：低于10%

六、解析（鱼骨图）

病历归案培训不到位

病历

归案

培训不到位

轮转频

实习、进修人员

人员

因素

人员短缺病案科

人员短缺

病案科

统计方法

责任心不强排序乱病区

责任心不强

排序乱

病区

检查报告迟发

无外罚措施

培训欠缺

主管医生病案管理知识缺乏

责任心不强工作态度

责任心不强

工作态度

提高病历书写质量

提高病历书写质量

知识缺乏

知识缺乏

ERCP手术

缺术前小结

术中无法口述

术中无法口述

无记录

主刀医生

漏项

术前无准备

核对不认真

忘记记录

工作忙

书写僚草

手术室护士

病案返修检查单

病案

返修

检查单

七、对策拟定

原因分析

对策方案

评价

采行

负责

实施时间

八、对策实施与检讨

对策一

对策名称：

主要原因：

P

D

A

C

对策二

对策名称：

主要原因：

P

D