燃气经营许可证年检申请表.doc

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附件2

《燃气经营许可证》年检申请表

企业名称（公章）

法人代表（XX）

填表日期

XX省建设厅制

企业名称

地址

邮编

法人代表

联系人及联系

经营X围

经营许可证编号

营业执照

编号

注册时间

开户银行及帐号

在岗职工

人数

高级职称人数

中级职称

人数

安全管理人员数

技术经济职称人数

职工持证

上岗人数

固定资产（万元）

气源种类

供气方式

供气户数

储存能力（万立方米或吨）

管网总长度（公里）

瓶组气化

站数

燃气加气站数

瓶装供应

站数

企业基本情况

企业主要负责人

项目

姓名

性别

职称

职务

联系

经理

安全

负责人

技术

负责人

财务

负责人

经营

负责人

办公室主任

年检意见

当

地

主

管

部

门

意

见

（章）

年月日

设

区

市

主

管

部

门

意

见

（章）

年月日

省

主

管

部

门

意

见

（章）

年月日

备注

附件3

《燃气供应许可证》年检申请表

供应站点名称

供应站点所属企业

负责人（XX）

填表日期

XX省建设厅制

年检情况

供应站点名称

详细地址

所属企业名称

供应站点类型

许可证编号

地址

联系人及

联系

安全责任人

供应许可

证编号

安全管理

人员数

持证上岗

人数

经营方式

储气能力

（万立方米或吨）

气源种类

供气规模

（户数）

年检意见

年月日（章）

附件4

年检资料内容及要求

1、申请颁证时填写的《XX省燃气经营许可证申报表》；

2、企业法人代表和安全、技术负责人的职务、职称等证明；

（1）企业法人代表、安全负责人、技术负责人职务任职文件

（2）企业法人代表、安全负责人、技术负责人职称证

3、燃气工程竣工验收资料、工艺图、设备配置明细表、压力容器合格证、安全及消防设施资料等；

（1）《建筑工程消防验收意见书》

（2）《电气设施消防安全检测报告书》

（3）《防雷装置检测（验收）报告》

（4）日照市特种设备监督检验所《压力容器全面检验报告》

（5）日照市特种设备监督检验所《压力管道全面检验报告》

（6）《燃气供气工程竣工验收评定意见书》

（7）工艺图

（8）设备配备明细表

（9）压力容器合格证

（10）《防火设计专篇》

4、气源来源情况（外购燃气企业应当提交供需协议书）《液化气购销合同》

5、有具备资格的中介机构出具的企业资金、资产证明：《资产评估报告书》、《资金审计报告书》

6、企业安全生产管理制度；事故应急抢险预案；安全技术操作规程；燃气工程技术人员配备情况；企业章程、服务规X；

（1）企业安全生产管理制度；事故应急抢险预案；安全技术操作规程；燃气储运站危险化学品应急救援预案

（2）燃气工程技术人员配备表、人员证件复印件

（3）企业章程、服务规X

7、其他有关文件、证明。

（1）日照市燃气工程建设项目定点审批表

（2）XX省村镇建设项目选址意见书

（3）液化气储运站用地图

（4）土地租赁合同书

要求：所有材料用A4纸复印，装订成册，一式三份（企业自留一份、当地建设局一份、市燃气行政主管部门一份）；年检时带原件校核。

附件5

市批燃气企业年检备案汇总表

填写单位（章）

企业名称

地址

证书编号

法人XX

联系

经营X围

企业持证

上岗人数

市地年检

意见

填写人：填写时间：年月日