护理文书书写规范及要求(共83张PPT).pptx

护理文书书写规范及要求;护理文书书写规范及要求;新规范指导思想;护士全面减负;内

容

结

构;;一、概念;二、护理文书的作用;;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;三、基本原则;2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。

意识——出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。

符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。

就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。

生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。

体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。

手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。

Ifsomethingisrecodedthenisnothappen。

长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；

静脉输液——描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。

术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。

皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。;;;;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;五、体温单填画要求;五、体温单填画要求;【填写说明】;;;;（1）体温

;;;;;内外科新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。;;;;;体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN体温在38.5℃以下，4Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。

;（2）脉搏;;（3）呼吸;;（1）血压;;（2）入量;（3）尿量;;（4）大便;;（5）其它栏;（6）体重;;（8）空格栏;六、医嘱单记录要求;;;七、护理记录单书写内容;;O-outcome(结果)

反映患者病情发展和动态变化

提供医疗护理行为的法律凭证。

一般患者：一级护理每天至少一次；

医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

5℃）4次/天，体温﹥38.

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。

手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。

静脉输液——描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。

因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

P-problem(问题)

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。

必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明;;;;

管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。

卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。

伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。

;;表格连续使用，不必每天换页。

记录频率：

一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。

危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。

;;病情记录要点：运用P—I—O

思路描述

P—I—O

P-problem(问题)

I-intervention(介入、干预、调停)

O-outcome(结果)

;;;造瘘口——名称、部位、周围皮肤情况等。

伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。

心电监测——心率、律，常见心律失常。

给氧——方式、氧流量。

;八、手术清点记录单填写要求;;;手术病人的记录

术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。

手术当日——离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。

;;患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！;;转入科室——黑色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，