纠纷调解协议书范本(6篇) .pdfVIP

纠纷调解协议书范本

申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)

法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

申请人____与被申请人____因____引起争议，申请人于____年____月____

日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如

下：

____(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调

解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人

不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、

工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：另一方

当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)

申请人：(签名或盖章)

被申请人：(签名或盖章)

调解委员会主任：(签名)

调解员：(签名)

调解员：(签名)

本件与原件核对无异____年____月____日

(调解委印)

书记员：(签名)

纠纷调解协议书范本（二）

甲方：张____，男，白族，1____年____月____日生，云南省大理市人，住

大理市经济开发区____职工宿舍3栋____单元___室，身份证号码532901____，

联系电话138872____,0872____23____。

委托代理人：

乙方：刘____，女，汉族，1____年____月____日生，住大理市下关镇雪人

路八号6栋，身份证号码532901____，联系电话：139872____。

委托代理人：

刘____诉张____买卖合同纠纷一案，由____人民法院受理，案号：

(____0)____初字第____号，原定于____年____月____日开庭。现经委托代理人

努力协调，经双方协商，达成以下庭前和解协议：

一、甲乙双方一致同意解除双方于____年____月____日签订的房屋买卖合

同。

二、甲方将先前收取乙方的购房预付款人民币____元(大写：壹十五万元整)

退还给乙方;

三、乙方收足上述款项后，则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙

方撤诉后，人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该

案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

四、本协议一式四份，甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后

生效

甲方：委托代理人：

乙方：委托代理人：

____年____月____日

附：1、甲乙双方身份证复印件各一份;

2、二代理人接受委托的委托协议书复印件各一份。

纠纷调解协议书范本（三）

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会

组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：__________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____

区____镇____村____组。职业：__________厂操作工。

被申请人：__________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____

区____镇____村____组。职业：__________厂经营者。

纠纷简要情况：____年____月____日晚____时左右，____在____厂工作时，

因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，

并因此花去医疗费共计____万余元。____拒绝为其支付医疗费用。____在多次于

其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由____承担所有的医疗费用;

2)____一次性补偿____误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____