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病历质量管理规章制度

第一章总则

为确保医疗机构病历的质量，提升医疗服务水平，保护患者的合法权益，依据《中华人民共和国医疗卫生法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本机构实际情况，特制定本制度。

本制度旨在明确病历管理的目标、适用范围、管理规范、操作流程及监督机制，确保病历记录的真实性、完整性和及时性。

第二章目标

1.提高病历书写的规范性和准确性，确保病历信息的真实有效。

2.促进医疗信息的共享与利用，提升医疗服务质量。

3.保障患者隐私，维护患者权益，防范医疗纠纷。

4.建立健全病历质量管理机制，持续改进病历管理水平。

第三章适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有医务人员，包括但不限于医生、护士及其他医疗相关人员，涉及所有病历的记录、审核、管理及使用。

第四章管理规范

第1节病历书写规范

1.书写要求

-病历应使用统一的病历格式，书写内容应做到字迹清晰、内容完整、表达准确。

-医务人员在书写病历时，应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的语言。

-每次就诊后，医务人员应及时记录病历，不得遗留或延迟。

2.内容要求

-病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗计划等。

-必须详细记录患者病情变化及治疗经过，每次记录应注明日期、时间与签名。

第2节病历审核

1.审核流程

-医生在书写完病历后，需由直接上级医生进行审核，确保病历的准确性。

-护士应定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈并督促改正。

2.审核标准

-审核时应检查病历的完整性、合法性及规范性，确保符合医疗文书的相关标准。

第3节病历管理

1.病历保管

-所有纸质病历应存放于专用病历档案室，应具备防潮、防火、防盗等安全措施。

-病历资料应按科室、时间等分类存档，确保查找方便。

2.病历借阅

-除医务人员外，其他人员需查阅病历时，必须经过科主任批准，并填写借阅登记表。

-借阅后，需按时归还，任何人不得私自复制或外借病历。

第五章操作流程

第1节病历书写流程

1.就诊记录

-医生接诊患者后，填写病历，记录患者的主诉、现病史等信息。

2.治疗记录

-在治疗过程中，医务人员应随时记录患者病情变化及相应的护理措施。

3.病历整理

-医生在出院时应对病历进行整理，确保所有记录完整、准确。

第2节病历审核流程

1.初审

-医生在书写完病历后应及时进行自查，确保无误后提交上级审核。

2.复审

第3节病历存档流程

1.归档

-病历整理完毕后，由指定人员进行归档，确保资料整齐。

2.定期检查

-每季度进行一次病历档案的核查，确保各项记录齐全。

第六章监督机制

1.定期评审

-每季度组织病历质量评审会议，分析病历书写中的共性问题，提出改进措施。

2.质量反馈

-医务人员应定期反馈病历管理中遇到的问题，及时进行调整和改进。

3.责任追究

-对于未按照本制度要求书写病历或管理病历的人员，视情节轻重给予相应的处罚。

第七章附则

1.解释权

-本制度的解释权归医疗机构管理部门。

2.生效日期

-本制度自发布之日起实施。

3.修订流程

-如需修订，应由医疗机构管理部门提出修订草案，经相关部门审核后，提交管理层批准。

结束语

本病历质量管理规章制度旨在为医疗机构的病历管理提供清晰的规范和指导，确保医疗服务的高效与质量。通过制度的实施，促进医务人员的专业素养，提高病历的质量，最终实现更加安全、有效的医疗服务。