8 宜良县辍学生个人情况表、统计表、劝返记录表 .pdfVIP

表一宜良县“控辍保学”辍学生个人情况登记表

填表人：联系电话：

乡镇（街道办）学校

辍学学生个人情况

学生姓名性别民族身份证号

国网学籍号省网学籍号

原就读年级原就读班级原班主任是否留守儿童是□否□

是否寄宿是□否□是否残疾是□否□是否属于建档立卡贫困户是□否□

辍学原因

辍学发生时间年月日辍学后去向

1、是否享受免费教科书是□否□2、是否享受营养餐补助是□否□

该生辍学前享

受补助情况

3、是否享受寄宿生生活补助是□否□4、其他补助情况

辍学生家庭情况

地址家庭人口数是否单亲家庭是□否□

家长姓名联系电话工作（劳动情况）备注

父亲

母亲

劝返学情况

是否制定劝返学计划是□否□是否实施劝返学工作是□否□

劝返记录时间地点权返效果备注

第一次劝返年月日

第二次劝返年月日

第三次劝返年月日

返校时间年月日返回年级返回班级