病历质量管理制度.docx

病历质量管理制度

第一章总则

为提高医院病历的质量，确保医疗服务的规范性和安全性，根据《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本病历质量管理制度。病历是医疗活动的重要记录，是患者诊治、护理、随访的重要依据，也是医疗质量评价的重要指标。

第二章目标

本制度旨在：

1.确保病历书写的规范性、完整性和准确性；

2.提高医务人员病历书写的意识和技能；

3.通过定期的审核和评估，持续改进病历质量；

4.保障患者的合法权益，提升医疗服务质量。

第三章适用范围

本制度适用于医院所有医务人员，包括但不限于医生、护士及相关辅助人员，涉及所有病历的书写、管理和评估。

第四章法规依据

1.《医疗机构管理条例》

2.《病历书写基本规范》

3.《中华人民共和国侵权责任法》

4.《患者权益保护法》

第五章管理规范

第1条病历书写基本要求

1.及时性：病历应在患者就诊后24小时内完成书写。

2.准确性：病历内容应真实、客观，反映患者的病情及医务人员的诊疗过程。

3.完整性：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案及医嘱等内容。

4.规范性：病历书写应遵循医学专业术语，避免使用模糊、含糊不清的表述。

第2条病历审核

1.初审：医务人员在病历书写完成后，应由直接上级进行初步审核，确保病历内容的完整与准确。

2.复审：每月由医院质量管理部门对病历进行抽查，检查病历的书写质量，并记录相关问题。

3.反馈机制：审核过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并要求其整改。

第3条病历的保管与使用

1.保管：病历文件须妥善保管，采用电子和纸质双重存档方式，确保数据的安全性和完整性。

2.使用：病历的查阅和使用应遵循必威体育官网网址原则，非相关人员不得随意查阅病历。

第六章操作流程

第1条病历书写流程

1.医务人员在患者就诊过程中，按要求填写病历信息；

2.初步诊断后，记录医疗方案和医嘱；

3.完成病历书写后，提交上级审核。

第2条病历审核流程

1.初审由直接上级进行，填写审核意见；

2.质量管理部门定期抽查病历，记录问题并形成报告；

3.定期组织病历质量分析会议，根据问题制定整改措施。

第3条病历的查阅与借用流程

1.查阅病历需填写申请表，提交至病历管理部门；

2.经审核批准后方可查阅，查阅结束后需及时归还；

3.借用病历需由医院相关负责人签字批准。

第七章监督机制

1.内部监督：医院质量管理部门定期对病历质量进行监督，发现问题及时处理。

2.外部评估：定期邀请第三方机构对病历质量进行评估，提出改进建议。

3.反馈与改进：建立病历质量反馈机制，收集医务人员和患者的意见，不断改善病历管理。

第八章其他相关条款

第1条责任与处罚

1.对于病历书写不规范、审核不严或保管不当的责任人，视情节轻重给予相应的处罚；

2.定期开展病历书写培训，提高医务人员的专业素养。

第2条附则

1.本制度由医院质量管理部门负责解释，自颁布之日起实施；

2.本制度如需修订，应报医院管理委员会审核，并进行公示。

第九章实施与评估

1.本制度实施后，医院应定期评估制度的执行效果，确保病历质量不断提升；

2.每年进行一次全面的病历质量评估，形成报告，并向全体医务人员通报结果。

结语

病历质量管理制度的实施，旨在通过规范化的管理流程，提高病历书写的质量，保障患者的合法权益。医院应积极响应，落实各项要求，形成全员参与的良好氛围，确保制度的有效执行。通过不断的监督和评估，促进医院整体医疗服务质量的提升，最终实现患者、医务人员和医院的三方共赢。